BORANG KEAHLIAN MEDISAVERS
Nama (Seperti dalam K/P)
*
Nama Anda
Nama Bapa
Emel
contoh@example.com
Alamat
No Rumah/Taman
Nama jalan/taman
Bandar
Negeri
Poskod
Nombor HP
-
Kod
Nombor HP
Adakah anda mengandung - Jika mengandung tidak layak memohon? (Perempuan sahaja)
*
YA
TIDAK
NRKP (Warganegara Malaysia Sahaja)
*
Tinggi (cm)
*
Berat (kg)
*
Pekerjaan
*
Adakah anda bekerja dalam pekerjaan/aktiviti berbahaya?
*
YA
TIDAK
Adakah anda bekerja dalam pekerjaan/aktiviti berbahaya?
*
YA
TIDAK
Jika YA; adakah anda ship/air crew, off-shore atau tentera/badan beruniform?
*
YA
TIDAK
Jika YA; adakah anda terlibat dengan kerja2 biasa, peralatan manual/berkuasa atau operasi peralatan berat ?
*
YA
TIDAK
Taraf Perkahwinan
*
Bujang
Berkahwin
Duda
Janda
Pilihan Keahlian
*
MediSavers Ehsan
MediBooster Ehsan
MediSaversVIP Ehsan
Jenis Keahlian
*
S120
S75
S120-SP
S120-SP
Pelan Tambahan (Takaful Berkumpulan)
*
YA
TIDAK
Jika YA, Sila Pilih Pelan
Perak-RM35.05 Bulanan
Emas-RM60.10 Bulanan
Platinum-RM105.20 Bulanan
Berlian-RM155.30 Bulanan
Kaedah Bayaran
*
Tahunan
Bulanan
Submit
Should be Empty: