Form

Assalamu’alaikum Wr. Wb., Dalam rangka pengelolaan keanggotaan di Asosiasi Psikologi Islam (API), mohon formulir di bawah ini diisi sebagai bentuk partisipasi aktif dan kontribusi Bapak/Ibu dalam mengembangkan API. Terima kasih., Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ttd Ketua Umum, Prof. Drs. H. Subandi, MA., Ph.D., Psikolog
Formulir Keanggotaan Asosiasi Psikologi Islam (API)

Isi data dengan sesuai
Nama Lengkap (Gelar) *
Tempat, tanggal lahir *
Prodi/Fak/Perguruan Tinggi *
No. Keanggotaan HIMPSI
Asosiasi/ikatan minat keilmuan *
No. Keanggotaan API

Alamat Rumah (Mohon di isi tanpa garis miring) *

Alamat Jalan
Perumahan / Dusun / Desa / Kecamatan
Kota / Kabupaten	Provinsi
Kodepos	Negara

No Telp/HP *
Alamat E-mail *
Pengalaman keorganisasian di Himpsi (Tahun : Jabatan)
Pengalaman keorganisasian di API/Imamupsi (Tahun : Jabatan)
Silahkan Lampirkan Pass Foto Anda (Maksimal File 5MB) *
Download File Berikut Untuk Mengisi Curriculum Vitae dibawah

https://drive.google.com/open?id=0B4sDpfUHgqU6MDQ2UVhfZzFlZ1E

Ket : Format CV ini tidak mengikat
Silahkan Lampirkan Dokumen CURICULUM VITAE yang telah bertanda tangan dibawahnya ( format *.doc / *.pdf) *
Kesediaan Untuk Memberi Infak Untuk API *
Jika Ya, Infak Perbulan Sebesar

Rp.10.000 Rp.20.000 Rp.30.000 Lainnya
Infak dapat dikirim dengan 2 cara :

1. Autodebet
Nama Bank
Nomor Rekening
Atas Nama
2. Melalui Transfer dengan nomor rekening sebagai berikut.

NO.REK
Should be Empty:

Formulir Keanggotaan Asosiasi Psikologi Islam (API)