Formulir Keanggotaan Asosiasi Psikologi Islam (API)

Assalamu’alaikum Wr. Wb., Dalam rangka pengelolaan keanggotaan di Asosiasi Psikologi Islam (API), mohon formulir di bawah ini diisi sebagai bentuk partisipasi aktif dan kontribusi Bapak/Ibu dalam mengembangkan API. Terima kasih., Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ttd Ketua Umum, Prof. Drs. H. Subandi, MA., Ph.D., Psikolog
Formulir Keanggotaan Asosiasi Psikologi Islam (API)

Isi data dengan sesuai
Nama Lengkap (Gelar)*
Tempat, tanggal lahir*
Prodi/Fak/Perguruan Tinggi*
No. Keanggotaan HIMPSI
Asosiasi/ikatan minat keilmuan*
No. Keanggotaan API
Alamat Rumah (Mohon di isi tanpa garis miring)*

Alamat Jalan

Perumahan / Dusun / Desa / Kecamatan

Kota / KabupatenProvinsi

KodeposNegara
No Telp/HP*
Alamat E-mail*
Pengalaman keorganisasian di Himpsi (Tahun : Jabatan)
Pengalaman keorganisasian di API/Imamupsi (Tahun : Jabatan)
Silahkan Lampirkan Pass Foto Anda (Maksimal File 5MB)*

Upload a File

Cancelof
Download File Berikut Untuk Mengisi Curriculum Vitae dibawah

https://drive.google.com/open?id=0B4sDpfUHgqU6MDQ2UVhfZzFlZ1E

Ket : Format CV ini tidak mengikat
Silahkan Lampirkan Dokumen CURICULUM VITAE yang telah bertanda tangan dibawahnya ( format *.doc / *.pdf)*

Upload a File

Cancelof
Kesediaan Untuk Memberi Infak Untuk API*
Jika Ya, Infak Perbulan Sebesar

Rp.10.000Rp.20.000Rp.30.000Lainnya
Infak dapat dikirim dengan 2 cara :

1. Autodebet
Nama Bank
Nomor Rekening
Atas Nama
2. Melalui Transfer dengan nomor rekening sebagai berikut.

NO.REK
Should be Empty: