Formulir Pendaftaran Green Vit

Formulir Pendaftaran Green Vit (code: GH)
Nama Lengkap sesuai KTP/Paspor yg masih berlaku*
No. KTP/Paspor yg masih berlaku*
Jenis Kelamin*
Tanggal Lahir*

MonthDayYear
Status Perkawinan*
Alamat Surat Menyurat (mohon diisi dgn lengkap dan akurat)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Telepon Rumah

Area CodePhone Number
Telepon Genggam*

Area CodePhone Number
Alamat Email
Nama Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris
No Rekening Bank*
Atas Nama sesuai Rekening Bank*
Nama Bank*
Cabang/Unit
Kota*
NPWP
Alasan Bergabung?
Fotocopy KTP*

Upload a File

Cancelof
Persyaratan Pendaftaran Member :

- Biaya pendaftaran sebesar Rp.250.000,- (Dua Ratus Empat Belas Rupiah) dapat

produk susu Colostrum Kotak (1 buah) senilai Rp 125.000,-.

- Ongkir produk diluar biaya pendaftaran, biaya ongkir mengikuti harga JNE

atau POS INDONESIA.

- Transfer biaya pendaftaran ke rekening BCA acc no: 4741085032

a/n Sri Wahyu Suharyono.

- Harap Konfirmasi setelah transfer ke nomor HP 087878585268 atau 081328531560

(*) Pendaftaran baru diproses setelah semua data dan uang diterima
Should be Empty: