Formulir Registrasi
Nama Lengkap
*
No HP 1
*
No HP 2
*
Alamat Lengkap
*
Upload Scan/Foto rek. Listrik bagi yang tidak memiliki No. dinding rumah
*
Upload a File
Cancel
of
Upload KTP/SIM/Passport
*
Upload a File
Cancel
of
Paket Basic
*
Please Select
PAKET MARS RP 149.000,-
PAKET VENUS RP 149.000,-
PAKET GALAXY RP 179.000,-
PAKET SUPER GALAXY RP249.000,-
Paket Tambahan
Please Select
CINEMA 1 RP 70.000,-
CINEMA 2 RP 60.000,-
CINEMA 3 RP 100.000,-
FOX MOVIES RP 25.000,-
SPORTS PLUS RP 100.000,-
SPORTS RP 55.000,-
GOLF RP 75.000,-
LIFESTYLE RP 25.000,-
VISION 2 RP 12.500,-
K-TV RP 165.000,-
KIDS RP 25.000,-
NHK RP 55.000,-
MUSIC RP 15.000,-
ORIENTAL RP 12.500,-
MNC MOVIE RP 25.000,-
Nama Keluarga Dekat Tidak Serumah
Nama Lengkap
*
Hubungan
No HP
*
Kota Tempat Tinggal
Enter the message as it's shown
*
Daftar
Should be Empty: