FORMULIR PENGKINIAN DATA ANGGOTA SIMPATISAN GKI TAMAN MAJAPAHIT SEMARANG
A. DATA KEPALA KELUARGA
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Alamat di KTP :
Alamat Domisili :
Wilayah :
Please Select
Tidak Diisi
WIL.1 (KANA);Plamongan Hijau, Taman Majapahit, Sinar Waloyo dan sekitarnya
WIL.2 (IMMANUEL);Arya Mukti dan sekitarnya
WIL.3 (BETANIA);Kakancan Mukti dan sekitarnya
WIL.4 (GETSEMANI);Plamongan Indah, Pondok Majapahit dan sekitarnya
WIL.5 (FILADELFIA);Palebon dan sekitarnya
WIL.6 (TIRANUS);Pucang Gading dan sekitarnya
WIL.7
WIL.8
WIL.9
WIL.10
E-mail :
No. Telepon Rumah :
-
Kode Area
No. Telepon
Kab/Kodya Tempat Lahir :
No. HP :
Tanggal Lahir :
-
Bulan
-
Tanggal
Tahun
Date Picker Icon
Pendidikan :
Please Select
SD
SMP
SMA
S1/D4
S2
S3
D1/D2/D3
Lainnya
Pekerjaan :
Please Select
PNS
TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Wirausaha
Serabutan/Tidak Tetap
Pensiunan
Pelajar/Mahasiswa
Bapak/Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Golongan Darah :
Please Select
Belum Diisi
A
B
AB
O
Etnis :
Please Select
Nias
NTT
Palu
Sabu
Sangihe
Sangir
Tapanuli
Tionghoa
Toraja
Jawa
Sunda
Batak
Ambon
Betawi
Manado
Minahasa
Lainnya
DATA ORANG TUA :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
DATA PERNIKAHAN :
Status Pernikahan :
Please Select
Belum Diisi
Menikah
Tidak Menikah
Duda/Janda
Alamat / Kota Tempat Pemberkatan :
Tanggal Pemberkatan Nikah :
Pendeta :
Tanggal Catatan Sipil :
No. Akte Nikah :
Gereja Tempat Pemberkatan Nikah :
DATA BAPTIS :
Gereja Tempat Baptis Anak :
Tanggal Baptis Anak :
Gereja Tempat Sidi :
Tanggal Sidi :
Gereja Tempat Baptis Dewasa :
Tanggal Baptis Dewasa :
B. DATA ISTRI
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Alamat di KTP :
Alamat Domisili :
Wilayah :
Please Select
Tidak Diisi
WIL.1 (KANA);Plamongan Hijau, Taman Majapahit, Sinar Waloyo dan sekitarnya
WIL.2 (IMMANUEL);Arya Mukti dan sekitarnya
WIL.3 (BETANIA);Kakancan Mukti dan sekitarnya
WIL.4 (GETSEMANI);Plamongan Indah, Pondok Majapahit dan sekitarnya
WIL.5 (FILADELFIA);Palebon dan sekitarnya
WIL.6 (TIRANUS);Pucang Gading dan sekitarnya
WIL.7
WIL.8
WIL.9
WIL.10
E-mail :
No. Telepon Rumah :
-
Kode Area
No. Telepon
No. HP
Kab/Kodya Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
-
Bulan
-
Tanggal
Tahun
Date Picker Icon
Pendidikan :
Please Select
SD
SMP
SMA
S1/D4
S2
S3
D1/D2/D3
Lainnya
Pekerjaan :
Please Select
PNS
TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Wirausaha
Serabutan/Tidak Tetap
Pensiunan
Pelajar/Mahasiswa
Bapak/Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Golongan Darah :
Please Select
Belum Diisi
A
B
AB
O
Etnis :
Please Select
Nias
NTT
Palu
Sabu
Sangihe
Sangir
Tapanuli
Tionghoa
Toraja
Jawa
Sunda
Batak
Ambon
Betawi
Manado
Minahasa
Lainnya
DATA ORANG TUA :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
DATA BAPTIS :
Gereja Tempat Baptis Anak :
Tanggal Baptis Anak :
Gereja Tempat Sidi :
Tanggal Sidi :
Gereja Tempat Baptis Dewasa :
Tanggal Baptis Dewasa :
C. DATA ANAK (catatan : bila anak sudah menikah cukup diisi nama anak saja)
DATA ANAK KE 1 :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Please Select
Belum Diisi
L (laki-laki)
P (perempuan)
Kab./Kodya Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
-
Bulan
-
Tanggal
Tahun
Date Picker Icon
Pendidikan :
Please Select
Lulus SD/SR
Lulus SMP/sederajat
Lulus SMA/sederajat
Lulus S1
Lulus S2
Lulus S3
Lainnya
Pekerjaan :
Please Select
PNS
TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Wirausaha
Serabutan/Tidak Tetap
Pensiunan
Pelajar/Mahasiswa
Bapak/Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Golongan Darah :
Please Select
Belum Diisi
A
B
AB
O
Alamat di KTP :
Alamat Domisili :
E-mail :
No. HP :
DATA BAPTIS :
Gereja Tempat Baptis Anak :
Tanggal Baptis Anak :
Gereja Tempat Sidi :
Tanggal Sidi :
Gereja Tempat Baptis Dewasa :
Tanggal Baptis Dewasa :
DATA ANAK KE 2 :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Please Select
Belum Diisi
L (laki-laki)
P (perempuan)
Kab./KodyaTempat Lahir :
Tanggal Lahir :
-
Bulan
-
Tanggal
Tahun
Date Picker Icon
Pendidikan
Please Select
Lulus SD/SR
Lulus SMP/sederajat
Lulus SMA/sederajat
Lulus S1
Lulus S2
Lulus S3
Lainnya
Pekerjaan :
Please Select
PNS
TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Wirausaha
Serabutan/Tidak Tetap
Pensiunan
Pelajar/Mahasiswa
Bapak/Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Golongan Darah :
Please Select
Belum Diisi
A
B
AB
O
Alamat di KTP :
Alamat Domisili :
E-mail :
No. HP :
DATA BAPTIS :
Gereja Tempat Baptis Anak :
Tanggal Baptis Anak :
Gereja Tempat Sidi :
Tanggal Sidi :
Gereja Tempat Baptis Dewasa :
Tanggal Baptis Dewasa :
DATA ANAK KE 3 :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Please Select
Belum Diisi
L (laki-laki)
P (perempuan)
Kab./Kodya Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
-
Bulan
-
Tanggal
Tahun
Date Picker Icon
Pendidikan :
Please Select
Lulus SD/SR
Lulus SMP/sederajat
Lulus SMA/sederajat
Lulus S1
Lulus S2
Lulus S3
Lainnya
Pekerjaan :
Please Select
PNS
TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Wirausaha
Serabutan/Tidak Tetap
Pensiunan
Pelajar/Mahasiswa
Bapak/Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Golongan Darah :
Please Select
Belum Diisi
A
B
AB
O
Alamat di KTP :
Alamat Domisili :
E-mail :
No. HP :
DATA BAPTIS :
Gereja Tempat Baptis Anak :
Tanggal Baptis Anak :
Gereja Tempat Sidi :
Tanggal Sidi :
Gereja Tempat Baptis Dewasa :
Tanggal Baptis Dewasa :
Submit
Should be Empty: