DINAS KOPERASI DAN UMKM KOTA SURABAYA
DATA SURVEY LAPANGAN KE PELAKU USAHA TAHUN 2015
Nama Petugas Monitoring
Please Select
2015.01.002 Abdul Wajis, SH
2015.01.007 A. Shofwan Hanafi, SE
2015.01.009 Andy Satria Nizam, A.Md
2015.01.036 Marta Lidia Wati, S.Pd
2015.01.038 Misbahul Munir, SE
2015.01.042 Mujiadi, SH
2015.01.045 Nur Sucahyo, ST
2015.01.046 Purbo Laksono, SH
2015.01.048 Rahmat Budi Tulung Prasetyo Desembri, SH
2015.01.050 Roki Kusuma, SE
2015.01.057 Wahyu Arief Witjaksono
2015.01.058 Yudha Sastrandi, A.Md
1. Nama Kelompok
2. Nama Pelaku Usaha
First Name
Last Name
3. Alamat
4. Tempat Lahir
Tanggal lahir
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
5. No. KK
6. No. KTP
7. Telephone / HP
-
8. Jenis usaha
9. Mulai Usaha
10. Alamat Usaha
11. Ijin usaha
12. Kelurahan
Please Select
Airlangga
Alun-alun Contong
Ampel
Asemrowo
Babat Jerawat
Babatan
Balasklumprik
Balongsari
Bangkingan
Banjar Sugihan
Banyu Urip
Baratajaya
Bendul Merisi
Benowo
Beringin
Bibis
Bongkaran
Bubutan
Bulak
Bulak Banteng
Buntaran
Darmo
Dr. Soetomo
Dukuh Kupang
Dukuh Menanggal
Dukuh Pakis
Dukuh Sutorejo
Dupak
Embong Kaliasin
Gadel
Gading
Gayungan
Gebang Putih
Gedangasin
Genteng
Genting
Greges
Gubeng
Gundih
Gununganyar
Gununganyar Tambak
Gunungsari
Jagir
Jajar Tunggal
Jambangan
Jemur Wonosari
Jepara
Jeruk
Kali Kedinding
Kalianak
Kalijudan
Kalirungkut
Kalisari
Kandangan
Kapasan
Kapasari
Karah
Karang Pilang
Karangpoh
Kebonsari
Kebraon
Kedung Baruk
Kedung Cowek
Kedungdoro
Kedurus
Kejawen Putih Tambak
Kemayoran
Kendangsari
Kenjeran
Keputih
Keputran
Kertajaya
Ketabang
Ketintang
Klalahrejo
Klampis Ngasem
Komplek Kenjeran
Krembangan Selatan
Krembangan Utara
Kupang Krajan
Kutisari
Lakarsantri
Lidah Kulon
Lidah Wetan
Lontar
Made
Manukan Kulon
Manukan Wetan
Manyar Sabrangan
Margorejo
Medokan Ayu
Medokan Semampir
Menanggal
Menur Pumpungan
Mojo
Morokrembangan
Mulyorejo
Ngagel
Ngagel Rejo
Nginden Jangkungan
Nyamplungan
Pacarkeling
Pacarkembang
Pagesangan
Pakal
Pakis
Panjangjiwo
Pegirian
Peneleh
Penjaringansari
Perak Barat
Perak Timur
Perak Utara
Petemon
Ploso
Pradakalikendal
Prapen
Pucang Sewu
Putat Gede
Putat Jaya
Rangkah
Romokalisari
Rungkut Kidul
Rungkut Menanggal
Rungkut Tengah
Sambikerep
Sawahan
Sawunggaling
Semambung
Sememi
Semolowaru
Sidodadi
Sidosermo
Sidotopo
Sidotopo Wetan
Simo Mulyo
Simokerto
Simolawang
Siwalankerto
Sonokwijenan
Sukolilo
Sukomanunggal
Sumberejo
Sumurwelut
Tambak Langon
Tambak osowilangon
Tambak Wedi
Tambakdono
Tambakrejo
Tambaksari
Tandes Kidul
Tandes Lor
Tanjungsari
Tegalsari
Tembok Dukuh
Tenggilis Mejoyo
Tubanan
Ujung
Waru
Waru Gunung
Wiyung
Wonokromo
Wonokusumo
Wonorejo
13. Kecamatan
Please Select
Asem Rowo
Benowo
Bubutan
Bulak
Dukuh Pakis
Gayungan
Genteng
Gubeng
Gunung Anyar
Jambangan
Kab. Sidoarjo
Karang Pilang
Kenjeran
Krembangan
Lakarsantri
Mulyorejo
Pabean Cantian
Pakal
Rungkut
Sambikerep
Sawahan
Semampir
Simokerto
Sukolilo
Sukomanunggal
Tambaksari
Tandes
Tegalsari
Tenggilis Mejoyo
Wiyung
Wonocolo
Wonokromo
14. Tempat Usaha
a. Milik Sendiri
b. Kontrak / Sewa
15. Jumlah Tenaga Kerja
orang
Pendidikan :
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
S1
16. Asset
rupiah
17. Penghasilan rata-rata per bulan
rupiah
18. Modal Awal
a. Sendiri
rupiah
b. Pinjaman
rupiah
19. Pemasaran
a. Lokal
sebutkan
b. Luar Daerah
sebutkan
20. Pembukuan sederhana
Ada
Tidak
21. Kegiatan produksinya :
1. Aktif (jelaskan)
2. Tidak Aktif
3. Tergantung Orderan
Jika aktif kondisi saat ini (uraikan) :
22. Pelatihan yang pernah diikuti :
23. Pameran yang pernah diikuti (sebutkan lokasi dan tahun) :
24. Sudah tergabung dalam kelompok / koperasi :
Ya
Tidak
sebutkan
25. Kendala dan Permasalahan :
a. Sarana Produksi :
Bahan baku
Ya
Tidak
sebutkan
Kemasan
Ya
Tidak
sebutkan
Pemasaran
Ya
Tidak
sebutkan
Permodalan
Ya
Tidak
sebutkan
26. Catatan
27. Dokumentasi terlampir : hasil cetak berwarna baik dan jelas (pelaku usaha dan produknya), min 600 kb max 1,5 MB
*
Upload Photo
jpg, jpeg, png, gif
Cancel
of
Submit
Clear Form
Print Form
Should be Empty: