Coklat Alfa Genius: Agent Registration Form

Agent Registration Form

Complete the form below to be one of our agent!
Name*

First NameLast Name
E-mail*
Phone Number:*

Area CodePhone Number
Address:*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Birth Date:*

MonthDayYear
Store Information
Store Name:*
Store Type:*

Website/BlogFacebookInstagramPhysical Store
Store URL:*
Agent Agreement
Type:*

Agent
Untuk mendaftar sebagai AGENT (DISTRIBUTOR), anda dikehendaki untuk membayar yuran pendaftaran sebanyak RM 50 seumur hidup dan membuat pembelian secara bulk order berjumlah RM 1500. Profit yang akan anda dapat bermula dari 10% hingga 15% bergantung pada produk . Sistem agent elegant ini berfungsi seperti yang telah dijelaskan di sini: Agent
By clicking the box below, I understand the information stated above and I agree to the terms and conditions by www.coklatalfagenius.blogspot.com*

I have read, understood, and accepted the rules for membership.
Payment Information
Anda dikehendaki untuk membuat pembayaran sebanyak RM 50 untuk yuran pendaftaran Agent dan RM 1500 untuk bulk order, yang mana kesemuanya berjumlah RM 1550. Pembayaran hendaklah dibuat di akaun bank yang tertera di bawah:

CIMB Bank : NZ AURA SERI (8600503664)
Maybank : NZ AURA SERI (562209-627111)
RHB Bank : NZ AURA SERI (1-6235-0010307-6)
BANK*
Proof of Payment:*

Upload a File

Cancelof
Enter the message as it's shown*
Once you submit your application, we will contact you shortly to confirm your dropship application.

Thank you!
Should be Empty:

Agent Registration Form

Store Information

Agent Agreement

Payment Information