APLIKASI BERLANGGANAN INDOVISION
Nama Lengkap
*
No Kartu Tanda Pengenal
*
KTP/SIM
No Telp Rumah
-
Area Code
Phone Number
Handphone
*
Pastikan No Hp Selalu Aktif & Mudah dihubungi
Handphone / Telp 2
Jenis Rumah
Apartement
Rumah Tinggal
Lainnya......
Status Rumah
Milik Sendiri
Sewa
Lainnya......
Pekerjaan
PNS
Swasta
Wiraswasta
Lainnnya
Pengeluaran Perbulan
< 5 jt
5 - 10 jt
10 - 20 jt
> 20 jt
Alamat pemasangan
*
KOTA
State / Province
Postal / Zip Code
Alamat Sesuai KTP
*
KOTA
State / Province
Postal / Zip Code
Alamat Billing Tagihan
*
KOTA
State / Province
Postal / Zip Code
E-mail
*
Emergency Call Nama
*
Nama Keluarga/Saudara tidak satu rumah
Hubungan
*
Telp / HP Emergency Call
*
No Telp/HP Saudara/Teman tidak serumah
Cara Pembayaran
Please Select
Kartu Kredit
Debet Rekening
ATM ( BCA,BII,Lippo,Mandiri,Danamon,BNI)
Pilihan pembayaran
Please Select
Bulanan
3 bulan
6 bulan
Tahunan
Paket yang di pilih
Please Select
Paket MARS (169.900)/57ch
Paket VENUS (169.900)/65ch
Paket GALAXY (199.900)/84ch
Paket SUPER GALAXY(269.900)/99ch
Should be Empty: