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  • Solicitud del Programa de Asistencia de Alquiler

  • STAFF ONLY

  • REF# RECEIVED BY DATE
          Pick a Date      

  • Solicitante

  • ¿Es jefa/jefe defamilia?
  • ¿Recibe actualmente asistencia para la vivienda?
  • Si SI, porfavor indique el tipo de asistencia de vivienda: que usted recibe:*

  • Co-solicitante

  • ¿Es jefa/jefe de familia?
  • ¿Recibe actualmente asistencia para la vivienda?
  • Si SI, porfavor indique el tipo de asistencia de vivienda: que usted recibe:*

  • INFORMACIÓN FAMILIAR

  • (Solicitante y co-solicitante tendrán que proveer 3 meses de estados bancarios)

  • Rows

  • Ingreso medio del área 0‐30% >30‐50% >50‐80% Mas de
    80%

  • INFORMACIÓN DE VIVIENDA Y EMPLEO

  • Tenga en cuenta que nos pondremos en contacto con su administrador de la propiedad y su empleador para obtener información y documentación adicional.

  • Al marcar una de las declaraciones a continuación—es posible que necesita proporcionar pruebas para documentar tal declaración. 

  • MARQUE TODO LO QUE APLIQUE

  • CUESTIONARIO DE DIFICULTAD FINANCIERA/PREGUNTAS DE SELECCIÓN

  • Complete la información solicitada y coloque una  junto a la declaración que refleje su
    situación actual desde la Declaración de Desastre de COVID-19

  • A. EMPLEO

    COMPLETE LA INFORMACIÓN REQUERIDA Y COLOQUE UNA  junto a cada sección que aplique a usted.
    Una determinación de dificultad financiera debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal, debido a los efectos de la pandemia de COVID-19

  • Estaba empleado/a trabajando:
  • Desde que se instituyo la orden de refugio en casa he sido:
  • EMPLEO
  • y me hagarantizado el regreso a mi puesto anterior y a las horas programadas.
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Actualmente estoy recibiendo compensación por desempleo

  • B. VIVIENDA (Asistencia de alquiler)

    COMPLETE LA INFORMACIÓN REQUERIDA Y MARQUE TODO LO QUE APLIQUE
    Una determinación de crisis de vivienda debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal, debido a los efectos de la pandemia de COVID-19.

  • Estoy experimentando una crisis de vivienda y estoy enfrentando una posible pérdida de vivienda debido a la pérdida de ingresos cuando se instituyó la orden de refugio de COVID-19. Mi pago de alquiler mensual es de $ y se vence (dia y mes)

  • B. VIVIENDA

  • 1. Debo alquiler atrasado por un total de meses y el monto total de $ para alquiler vencido ANTES de que se instituya el refugio en el lugar COVID-19.

  • 2. Debo alquiler atrasado por un total de meses y el monto total de $ por alquiler vencido DESPUÉS de que se instituyó el refugio en el lugar-COVID-19.

  • 3. por un monto de $ ANTES del 16 de marzo de 2020 y $ DESPUÉS del 16 de marzo de 2020

  • 4. (completedetalles en la tabla a continuación).
    Rows

  • **PREGUNTAS “C” - “G” SON OPCIONALES (solo con fines informativos) **

  • C. UTILIDADES
    Una determinación de dificultad de incapacidad de pagar los servicios básicos debido a la pérdida de empleo, ya sea forma permanente debido a los efectos de COVID- 19. Los servicios básicos incluyen: agua, electricidad, gas.

    MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN

  • C. UTILITIES

  • D. CUIDADO DE NIÑOS
    Una determinación de dificultad e incapacidad para pagar el cuidado adecuado de niños debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal, o la guardería se cerró debido a los efectos de la pandemia de COVID-19. El cuidado de niños es para un niño / niños de 0 a 12 años de edad. 

    COMPLETE LA INFORMACIÓN SOLICITADA Y MARQUE TODA LA QUE APLIQUE

  • Antes de las restricciones asociadas con la pandemia de COVID-19, tenía un cuidado infantil adecuado para mi hijo / hijos:
  • Si volviera a trabajar cuando se levanten las restricciones de COVID-19:

  • E. COMIDA
    Una determinación de dificultades económicas e incapacidad para pagar una cantidad adecuada de alimentos debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal debido a los efectos de la pandemia de COVID-19.

  • MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA

  • F. TRANSPORTE
    Una determinación de dificultad e incapacidad para pagar el transporte para acceder a ciertos servicios necesarios debido a la
    pérdida de empleo o ingresos, ya sea de manera permanente o temporal debido a los efectos de la pandemia de COVID-19. Los
    servicios necesarios incluyen: supermercados, farmacias, cuidado de niños, empleo.

     

  • MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA
  • 1
  • 2

  • G. SALUD / MÉDICO / RECETAS
    Una determinación de dificultad e incapacidad para pagar medicamentos o recetas médicas debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal debido a los efectos de la pandemia de COVID-19. El cuidado de niños es para un niño / niños de 0 a 12 años de edad.

  • MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA
  • Seguro de prescripción:

  • AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓNDECLARACIÓN DE RESULTADOS ANUALES DE AUTOCERTIFICACIÓN POR BENEFICIARIO

  • Declaro bajo pena de perjurio que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y exacta a mi leal saber y entender. Entiendo que hacer una declaración falsa o fraudulenta de manera intencional y consciente en esta solicitud es un delito grave que puede ser castigado con encarcelamiento y / o una multa. También entiendo que la información proporcionada en este formulario está sujeta a verificación por parte de North County Lifeline, la Ciudad de Vista y el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos en cualquier momento. Al firmar, doy mi consentimiento a North County Lifeline y a la Ciudad de Vista para comunicarse con mi empleador y administrador de la propiedad.(Todos los miembros del hogar mayores de 18 años)

  • 1. Fecha:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 2. Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 3. Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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