(Solicitante y co-solicitante tendrán que proveer 3 meses de estados bancarios)

Ingreso medio del área 0‐30% >30‐50% >50‐80% Mas de
80%

Tenga en cuenta que nos pondremos en contacto con su administrador de la propiedad y su empleador para obtener información y documentación adicional.

Al marcar una de las declaraciones a continuación—es posible que necesita proporcionar pruebas para documentar tal declaración. 

Complete la información solicitada y coloque una  junto a la declaración que refleje su
situación actual desde la Declaración de Desastre de COVID-19

A. EMPLEO

COMPLETE LA INFORMACIÓN REQUERIDA Y COLOQUE UNA  junto a cada sección que aplique a usted.
Una determinación de dificultad financiera debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal, debido a los efectos de la pandemia de COVID-19

B. VIVIENDA (Asistencia de alquiler)

COMPLETE LA INFORMACIÓN REQUERIDA Y MARQUE TODO LO QUE APLIQUE
Una determinación de crisis de vivienda debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal, debido a los efectos de la pandemia de COVID-19.

**PREGUNTAS “C” - “G” SON OPCIONALES (solo con fines informativos) **

C. UTILIDADES
Una determinación de dificultad de incapacidad de pagar los servicios básicos debido a la pérdida de empleo, ya sea forma permanente debido a los efectos de COVID- 19. Los servicios básicos incluyen: agua, electricidad, gas.

MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN

D. CUIDADO DE NIÑOS
Una determinación de dificultad e incapacidad para pagar el cuidado adecuado de niños debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal, o la guardería se cerró debido a los efectos de la pandemia de COVID-19. El cuidado de niños es para un niño / niños de 0 a 12 años de edad. 

COMPLETE LA INFORMACIÓN SOLICITADA Y MARQUE TODA LA QUE APLIQUE

E. COMIDA
Una determinación de dificultades económicas e incapacidad para pagar una cantidad adecuada de alimentos debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal debido a los efectos de la pandemia de COVID-19.

F. TRANSPORTE
Una determinación de dificultad e incapacidad para pagar el transporte para acceder a ciertos servicios necesarios debido a la
pérdida de empleo o ingresos, ya sea de manera permanente o temporal debido a los efectos de la pandemia de COVID-19. Los
servicios necesarios incluyen: supermercados, farmacias, cuidado de niños, empleo.

G. SALUD / MÉDICO / RECETAS
Una determinación de dificultad e incapacidad para pagar medicamentos o recetas médicas debido a la pérdida de empleo o ingresos, ya sea de forma permanente o temporal debido a los efectos de la pandemia de COVID-19. El cuidado de niños es para un niño / niños de 0 a 12 años de edad.

Declaro bajo pena de perjurio que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y exacta a mi leal saber y entender. Entiendo que hacer una declaración falsa o fraudulenta de manera intencional y consciente en esta solicitud es un delito grave que puede ser castigado con encarcelamiento y / o una multa. También entiendo que la información proporcionada en este formulario está sujeta a verificación por parte de North County Lifeline, la Ciudad de Vista y el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos en cualquier momento. Al firmar, doy mi consentimiento a North County Lifeline y a la Ciudad de Vista para comunicarse con mi empleador y administrador de la propiedad.(Todos los miembros del hogar mayores de 18 años)