Case History - Spanish Form

INFORMACIÓN del PACIENTE
Fecha*

MonthDayYear
Nombre*

Primer NombreSegundo NombreApellido
Sexo*
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Si el paciente es un niño/a la Persona Responsable*

Primer NombreSegundo nombreApellido
Direccion:*

Calle

Ciudad

EstadoCodigo

Postal / Zip Code
Telefono*
Celular
Del Trabajo
Correo Electronico*
Correo electrónico alternativo
Donde Trabaja?
Ocupacion
Nombre de esposo/a del paciente:*

Primer NombreApellido
Fecha de Nacimiento del paciente

MonthDayYear
Empleador de esposo/a del paciente:
Ocupacion de esposo/a del paciente:
Seguranza primaria de esposo/a del paciente:*
Parentesco al Paciente
# de Identificación:
# de Grupo:
Nombre del asegurado*
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Telefono
Seguranza secundaria
# de Identificación
# de Grupo:
Nombre del asegurado:*

Primer NombreApellido
Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Telefono
Médico primario*

Primer NombreApellido
Telefono*
Si es referido, médico remitente

Primer NombreApellido
Telefono
Razón por la que vino hoy?
¿Podemos enviarle a su médico una nota sobre su evaluación?*

SiNo
Contacto de emergencia*

Primer NombreApellido
Relacion*
Telofono*
Direccion*

Calle

Cuidad

EstadoCodigo

Postal / Zip Code
Certifico que yo y / o mis dependientes tenemos cobertura de seguro con (nombrado arriba) y asignar directamente a All About Hearing, Inc todos los beneficios del seguro, si los hubiera, pagables por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por el seguro. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por el seguro.

Lo anterior puede usar mi información de atención médica y puede divulgar dicha información a la compañía de seguros mencionada anteriormente y a sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados.
Firma*

Clear
Fecha*

MonthDayYear
HISTORIAL MÉDICO
¿Tienes un problema de audición? ¿Cuánto tiempo?*

SiNo
¿Causa?
¿Alguna vez has fumado? ¿Cuánto tiempo?*

SiNo
¿Cuándo dejaste de fumar?
¿Alguien en su familia tiene un problema de audición?*

SiNo
¿Has tenido mareos agudos o crónicos?*

SiNo
¿Tenide dolores de cabeza persistentes?*

SiNo
¿Estás ahora o has trabajado en un lugar ruidoso? Descrabelo:*

SiNo
Descrabelo
¿Ha estado en el ejército?*

SiNo
¿Tuvo pérdida auditiva y zumbidos en los oídos durante su termino en el ejercito?*

SiNo
¿Tienes algún pasatiempo ruidoso, como motocicletas, etc.?*

SiNo
Descrabelo
¿Alguna vez ha usado audífonos?*

SiNo
¿Es usted un usuario actual de audífonos?*

SiNo
Si es así, ¿cuánto tiempo?
¿Está interesado en audífonos si es candidato para audífonos?*

SiNo
¿Ha recibido algún tratamiento médico / quirúrgico en sus oídos, como tubos?*

SiNo
Explice:
¿Tiene antecedentes de infecciones del oído?*

SiNo
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? Describalo
¿Alguna historia de drenaje activo del oído en los últimos 90 días?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Pérdida auditiva repentina o que cambia rápidamente en los últimos 90 días?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Ha tenido algún dolor o molestia en el oído?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Tiene ruidos o zumbidos en tus oídos?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Tiene dificultades escuchando o comprendiendo cuando alguien habla?*

SiNo
En caso afirmativo, en qué situaciones?

Grandes multitudesSilencioRuidoTelevisión / películasTelefonoEn el cocheOtro
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes condiciones?*

DiabetesAlta presiónEnfermedad del corazónDerrame cerebralDesorden sangranteEnfermedad del riñonCancerVértigoLa enfermedad de MeniereOtro
Medicamentos:
¿Como supiste de nosotros?*

TVPeriódicoAnuncios publicitariosRevistaRadioPáginas AmarillasInternetReferido por un amigo / familiarOtro
Firma:*

Clear
Fecha*

MonthDayYear
RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Nombre

Primer NombreApellido
Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Reconozco que ALL ABOUT HEARING INC. Me proporcionó una copia escrita de su Aviso de prácticas de privacidad. También reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer el Aviso de prácticas de privacidad y hacer preguntas.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A TERCEROS

Autorizo a ALL ABOUT HEARING INC. A divulgar información a terceros de la siguiente manera:
NingunoDoctor/MedicoEscuelaPrograma Especial
Iniciales
Sin restricciones.
Firma del paciente*

Clear
Fecha*

MonthDayYear
Tipo de representante

Uno mosmoRepresentante
relación con el paciente
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

CLÍNICO

1.     Autorizo a All About Hearing Inc. a realizar todos los procedimientos de diagnóstico recomendados.

2.     Autorizo a All About Hearing Inc. a completar todas las medidas necesarias para hacer un diagnóstico y recomendación exhaustivos. Autorizo que dicho material de diagnóstico se pueda divulgar a terceros pagadores y / u otros profesionales de la salud.

FINANCIERO

3.     Autorizo a All About Hearing Inc. a proporcionar toda la información sobre mi historial médico, diagnóstico y tratamiento de mí mismo a una compañía de seguros con respecto a mi reclamo de beneficios. Sin embargo, si dicha aseguradora no cumple con esta obligación en su totalidad o en parte, o si no estoy asegurado, acepto ser responsable de la tarifa y el costo involucrados en mi tratamiento. Autorizo el pago de beneficios médicos a All About Hearing Inc. y entiendo que si mi cuenta tiene que ser referida a un abogado para cobrar, soy responsable de todos los honorarios y costos incurridos en ella. Por la presente autorizo a All About Hearing Inc. a actuar en mi nombre para acceder a los registros médicos cuando sea necesario.

SEGURO

4.     Autorizo a All About Hearing Inc. a divulgar al personal, hospitales, planes de servicios de atención médica, compañías de seguros, autoaseguradores o sus representantes, cualquier información, registros y otro material de diagnóstico sobre mi historial médico, servicios prestados o recomendados tratamiento. Autorizo a All About Hearing Inc. a presentar reclamos de pago por los servicios prestados o las autorizaciones previas necesarias a mi compañía de seguros en mi nombre y en mi nombre que figuran como "firma en el archivo".
Firma del paciente*

Clear
Fecha*

MonthDayYear
Should be Empty:

INFORMACIÓN del PACIENTE

HISTORIAL MÉDICO

RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD