ANTES DEL INICIO DE MI VISITA, CONFIRMO QUE:
No me diagnosticaron ni cuidé a alguien diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días.
*
confirmar
No he mostrado síntomas de COVID-19 ni he estado en contacto cercano con nadie que haya presentado estos síntomas en las últimas dos semanas.
*
Confirmar
No he viajado fuera de mi rutina diaria inmediata durante las últimas dos semanas.
*
Confirmar
No tengo tos, fiebre, escalofríos, falta de aliento o pérdida del gusto u/y olfato.
*
Confirmar
Si comienzo a mostrar síntomas de COVID-19 dentro de las dos semanas, me comunicaré con mi audiólogo en All About Hearing Inc. (432-689-2220).
*
Confirmar
Seguiré todas las reglas de la oficina publicadas para usar una máscara y mantener a salvo a quienes me rodean.
*
Confirmar
Firma del paciente:
*
Primer Nombre
Apellido
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
N. ° de teléfono
*
Enviar
Should be Empty: