Nombre del paciente:
Fecha
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Month
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Day
Year
¿Cuándo comenzó su mareo?
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¿Cuánto duran tus "hechizos vertiginosos"?
¿Con qué frecuencia ocurren en un período semanal?
Medicamento que esté tomando para mareos:
Tiene:
Artritis
Diabetes
Dolor de ojo
Dolores de cabeza
Alta presión
Esclerosis múltiple
Úlcera péptica
Trastornos convulsivos
Problemas visuales
¿Está presente en todo momento?
Si
No
¿Comenzó después de un "resfriado", "gripe" o síntomas de una infección del tracto respiratorio superior (tos, secreción nasal, fiebre, dolor de garganta o congestión)?
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Si
No
¿Tiene o ha tenido vértigo, un "giro" y "giro" a su alrededor o usted mismo?
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Si
No
¿Describes tu mareo como aturdimiento?
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Si
No
¿Alguna vez ocurren sus “mareos” cuando está en una silla mirando televisión?
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Si
No
Sufre desequilibrio?
*
Si
No
¿De repente perdió la audición antes o durante el inicio de su mareo?
*
Yes
No
¿Ha sentido alguno de los siguientes con vértigo?
Disminución de la audición o "parada": ¿sensación de plenitud de los oídos?
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Si
No
¿Aumento del "zumbido" u otro ruido de los oídos?
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Si
No
¿Cambio en la visión?
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Si
No
¿Entumecimiento o debilidad en partes de su cuerpo?
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Si
No
¿"Hechizos de apagón" donde caes o pierdes el conocimiento?
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Si
No
¿Puede "provocar" su mareo con:
Movimientos repentinos de la cabeza.
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Si
No
Acostado en la cama.
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Si
No
"Dando la vuelta" en la cama.
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Si
No
Levantarse de la cama o silla rápidamente.
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Si
No
"Inclinarse" y "levantarse".
*
Si
No
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