新入生限定初月レッスン代金返金キャンペーン申請フォーム

新入生限定初月レッスン代金返金キャンペーンの説明のページで入力データを事前にご準備の上、以下にご記入ください
※は必須入力項目です(Required input)

●エイゴルニュースを購読していますか？*

YES

●キャンペーン対象者条件の確認*

2021年1月1日～2022年11月30日の期間にエイゴルの継続レッスン（有料レッスン）を一度も受講していないこと（本人および家族）

●生徒様フルネーム（漢字）*

●生徒様のメールアドレス(Student Mail Address)*

注意）振込連絡フォーム(STEP3-form)で記載されたメールアドレスをご記入ください。ご入力の控えがこのアドレスに即時に自動返送されます自動返信が届かない場合は、メールアドレスを間違って入力しているか、フォームの入力が正しく完了していません控えが届かなかった場合は、再送してください

●振込連絡番号*

※返金申請したい対象としたい「生徒様控えクレジットカード支払＆連絡フォーム(STEP3-form-Credit)」もしくは「生徒様控え銀行振込連絡フォーム(STEP3-form-Bank)」というタイトルの自動返信されているメールに記載されている「振込連絡番号(STEP3-form Number)」をコピー＆ペーストしてください（19桁の番号です）

●お振込年-月-日*

YearMonthDay

※お振込年-月-日は「生徒様控え振込連絡フォーム(STEP3-form)」というタイトルのメールの中に「お振込年-月-日」の欄に記載されています※2023年11月30日以前であること

●初回レッスン開始日*

YearMonthDay

※初回レッスン開始日は「生徒様控え振込連絡フォーム(STEP3-form)」にLINKされているレッスンシートに記載されているレッスンの開始日です）※2022年11月30日以降であること

●返金申請額（円）*

※半角数字 ※上記レッスンシート上に記載されている「生徒様お支払い金額」欄の数字をそのままご記入ください

●返金先（生徒様がエイゴルからの返金を受け取れる銀行口座情報をご記入ください）

・銀行口座の場合
　※ゆうちょは下段

返金先銀行名

※全角で入力してください

支店番号

※半角数値で入力してください

支店名

漢字で入力してください

口座種別

普通当座

口座番号

※半角数値で入力してください

●口座名義(漢字)

※漢字で入力してください。

・ゆうちょ口座の場合

記号（ゆうちょ）

※半角数値で入力してください

番号（ゆうちょ）

※半角数値で入力してください

●おなまえ

●事務局への連絡欄（原則記入不要） (comment)

※入金消込み処理までこの連絡欄は見ませんので、事務局に急ぎの連絡がある場合は直接メールでお願いします

●上記[お振込内訳連絡欄／事務局への連絡欄]への記入あり／なし(info frag)*

注）上記連絡欄（お振込内訳連絡欄／事務局への連絡欄）に記入した方は「記入あり」を必ず選択してください。選択がない場合は事務局では連絡に気づくことができません。

この内容で送信しますか？(Confirmation)*

※このフォームでは確認画面は表示されません。送信内容に間違いはないか最終確認をしてください。過去の入力内容を保持するために確認画面を表示しない仕様になっておりますことをご了解ください