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MEDIORUS

This is the application for health checkup. Please try to provide maximum of information.
Name, last name | 성명 (영어) *
Date of birth | 생년월일(일, 월, 년) *

day month year
Citizenship | 국적
Passport number | 여권번호
Passport valid untill | 만료일

day month year
Home address | 거주지
e-mail | 이메일 *
Cell phone # | 핸드폰번호 *

area code
Land line phone #| 전화번호

area code
Work phone # | 직장번호

area code
Your travel agency name, contacts | 보내는 회사, 계약 정보
Place of stay in Korea | 한국 임시 거주지
Hospital name and patient registration number (if known)
Let me know about checkup results...
검사결과통보 방법

at visit 방문 via phone 전화
Preferred date for checkup
검사희망일

day month year
Arrival date | 도착일

day month year
Flight number | 항공편 번호
Height, cm 신장 *
Weight, kg 체중 *
General Questions | 일반 질문사항
1. Checkup reason | 건강 검진 이유Please, mark health problems you currently have:현재 가지고 있는 건강 문제를 체크하세요

sudden weight loss (more than 10% during last 2-3 months) 체중 감소 gastrointestinal tract problems (diarrhea, constipation, nausea, heartburn, etc.) 위장병 allergic symptoms of respiratory system (sneezing,
running nose, coughing, noisy breath) 호흡기 알레르기 증상 cardiovascular system problems (pain in retrosternal
area after exercise, rapid heart) 심혈관 시스템 nervous system problems (headache, syncope, dizziness,
memory impairment) 신경계 other (describe) 기타 문제(아래 기술)
please, describe symptoms you have
2. Have you ever had a colonoscopy? 이전에 대장내시경 경험이 있나요?

No 아니오 Yes 네
Which year did you have your last colonoscopy? 최근 ... 년도
Have you had a colon polyp removed?

No Yes
Which year was the polyp removed?용종 제거 ...년도
3. Do you have allergic reaction to CT scan contrast dye?CT검사에 이용되는 조영제에 대한 부작용을 가지고 있나요?

No 아니오 Yes 네 I don't know 잘 모르겠슴
4. Do you have allergy? 알레르기 질환이 있습니까?

No 아니오 Yes 네
I'm allergic to... 어떤 알레르기인가요?

some drugs 약물알레르기 domestic allergens 생활 자극에 의한 알레르기
5. Please mark diseases that you have:가지고 있는 질환에 체크하세요

none 해당 질환 없음 hypertension 고혈압 diabetes 당뇨병 hyperlipidemia 고지혈증 apoplectic attack 뇌졸증 allergic rhinitis 알레르기 비염 liver cirrhosis 간경화 chronic hepatitis В 만성 B형 간염 chronic hepatitis С 만성 C형 간염 bronchial asthma 천식 bone fracture (specify the location) 골절(골절부위 기재) chronic nephritic disease (specify below) 만성 신장 질환 stenocardia, cardiac infarction 협심증, 심근경색 tuberculosis 결핵 other diseases (specify below) 기타 질환
Which year did you have apoplectic attack?
specify the fracture location 골절(골절부위 기재)
More specifically about kidney problems 만성 신장 질환

kidney failure 신부전 I am on dialysis 투석
Which year did renal insufficiency occur? 신부전 ... 년부터
The year you've started dialysis 투석 ...년부터
More details on heart problems

coronary angioplasty / stent 관상동맥형성술 / 스텐트 surgery 시술
Surgery type/name시술(명칭)
The year you've had heart attack
more about tuberculosis 결핵

passed treatment course 치료 TB scars 흉터 있음(잔류현상)
The year you were treated for TB치료시작 ... 년
other diseases 기타 질환
5. (ctd.) Please, mark if you had any case of cancer 종양학적 질환(암)

lung cancer 폐암 stomach cancer 위암 cervical cancer 자궁경부암 liver cancer 간암 breast cancer 유방암 prostate cancer 전립선암 colon / rectal cancer 대장/직장암 thyroid cancer 갑상선암 other (please define) 기타
specify 기타
treatment 치료
5. (ctd.) Abdominal cavity surgeries (specify location or organ)복강 수술 (지역 혹은 기관 기재)

stomach / doudenum 위/12지장 large intestine / rectum 대장/직장 uterus (except for curretage) 자궁 (긁어내는 수술 제외) ovaries / fallopian tubes 난소/난관 liver 간 kidneys 신장 pancreas 췌장 appendix 맹장 gallbladder 쓸개
Year of surgery 수술일
Diagnosis 진단
Other surgeries (specify surgery organ/area and diagnosis) 기타 수술 (기관, 진단)
6. Mark prescription drugs you take regularly (more than 2 times a week)?주기적으로 주 2회 이상 복용하시는 약이 있습니까?

thyreostatic drugs (thiamazol, propylthiouracil) 갑상선기능항진증(메티마졸, 프로필티오유러실) anti-bone-loss drugs 골다공증약(어떤주기로든 복용하고있는) thyroid hormone 갑상선호르몬(신디로이드, 신티록신) anti-inflammatory drugs 항염증제 anticoagulant (warfarin, coumadin) 항응혈제(와파린, 쿠마린) sedative drugs, sleeping pills 진정제, 수면제 homeopathic drugs 동종요법 약 steroids 스테로이드 asprin 아스피린 calcium 칼슘 none 복용중인 약 없음 other (specify) 기타
other drugs you take 기타
7. Mark any disease from medical history of your closest relatives
가까운 친척들이 앓았거나 앓고 있는 질병에 체크하세요

hypertension 고혈압 liver cancer 간암 stomach cancer 위암 chronic hepatitis, liver cirrhosis 만성간염, 간경화 large intestine / rectal cancer 대장/직장암 diabetes 당뇨병 lung cancer 폐암 stroke / apoplectic attack 뇌혈관 장애 stenocardia (for men younger than 55 and women younger than 65) 협심증, 심근경색
8. Do you smoke? 흡연자이십니까?

No 아니오 Quitted Yes 네
age you started smoking...년 전부터 금연 시작
How long have you been smoking? (yrs)흡연기간 ...년
Average amount of cigarets smoked per day 하루 총 ... 개피
How long have you been smoking?현재까지 ...년 동안 흡연 중,
How many cigarets per day?하루 총...개피
9. Alcohol. How often do you drink? 음주량

no more than once a month 한 달에(회) 2-4 times a month 한 달에(회) 2 times a week 일 주에 (회) 3 times a week 일 주에 (회) 4 times a week 일 주에 (회) 5 times a week 일 주에 (회) 6 times a week 일 주에 (회) 7 times a week 일 주에 (회)
How much do you drink usually? (beer can, 350 ml)
1회 음주량은 얼만큼입니까? 맥주(잔, 350 ml)

1 2 3 4 5 >6
10-1. Last week, how many days have you practiced heavy physical activities?지난 주 며칠간 아래와 같은 운동을 하였습니까? 집중된 근력운동: 주 ... 회
average activity duration (mins per day) 일 평균 ... 분
10-2. Last week, how many days have you practiced moderate physical activities?지난 주 며칠간 아래와 같은 운동을 하였습니까? 적당한 수준의 운동: 주 ... 회
average activity duration (mins per day) 일 평균 ... 분
10-3. Last week, how many days have you practiced walking?지난 주 며칠간 아래와 같은 운동을 하였습니까? 걷기 수준의 운동: 주 ... 회
average walk duration (mins per day) 일 평균 ... 분
11. How often do you expect to undergo medical checkups?이와 비슷한 의료검사를 얼마나 자주 시행할 계획입니까 ?
12. What is your current occupation? 현재 어떤 활동(일)을 하고 계십니까?
13. Your education level 학력 수준을 체크하세요

high school 고등학교 specialized secondary 전문고등학교 undergraduate degree 대학(중퇴) higher education, master or higher degree 대학, 대학원
14. Your marital status 가족 상황에 체크하세요

married 기혼 not married 미혼
Prostatitis Symptoms | 전립선 증상 점수

For males only

Considering 5 urinations per day as a norm,please specify how many times during last month... 5가지 배뇨 기준에 따라, 최근 수개월 동안 얼마나 자주아래와 같은 증상들을겪었는지 체크하세요:

	none 전혀없음	1 out of 5 1 부터 5	1-2 out of 5 1-2 부터 5	2-3 out of 5 2-3 부터 5	3-4 out of 5 3-4 부터 5	every time 거의항상
... you had a sensation of not completely emptying the bladder. 잔뇨감이 있습니까?
... you felt urge to urinate again in less than 2 hours after last urination (when usual/normal amount of water consumed). 일반적으로 기름진 음식을 먹을 때 더 자주 소변을 보십니까 (이전 소변을 본 이 후 2시간 이내로)?
... you could not temporarily refrain from urination. 임시적으로 소변 참는데 어려움을 느끼십니까?
... you had interrupted urine flow. 배뇨가 간헐적으로 있습니까?
... you had weaker-than-normal urine flow. 소변 줄기가 약합니까?
... you had difficulties starting urination. 배뇨를 위한 노력이 필요합니까?
... you had to wake up at night to urinate. 화장실을 가기 위해 밤에 일어날 때가 있습니까?

Breast Cancer Symptoms | 가슴 증상에 체크하세요

For females only
1. Do you have any mammary symptomts currently? 현재 가슴에 어떠한 증상이 있습니까?

No 아니오 Yes 네
please, specify

palpable lump(s) 단단해지는 증상(멍울) pain in the breast 가슴 통증 unusual discharge from the nipple that may be clear, bloody, or another color.
유두 분비 (고름,우유빛깔 형태)
How long have you been experiencing this symptom(s) (years, months)이러한 증상이 지속된 기간 ...년 ...개월
2. Have you had a mammogram or ultrasound in the past?과거에 유방X선 혹은 유방초음파를 시행한 적이 있습니까?

No 아니오 Yes 네
How much time passed since your last breast examination?최근 검사이래 얼마나 시간이 지났습니까?
What was the type of your last breast examination?시행한 검사를 체크하세요

mammography 유방X선 ultrasound 유방초음파
Mark the results of examination 검사결과에 체크하세요

no problems found 모두 정상 breast asymmetry 가슴 비대칭 breast calcifications 석회화 dense breast tissue 고밀도 유방 breast lump(s) 유방 혹 other (specify) 기타
other results of breast examination 기타
3. Have you been taken / are you currently taking hormone drugs (oral contraceptives)? 호르몬제를 복용했거나 복용하고 있습니까(알약)?

No 아니오 Yes 네
I've been taken hormone drugs since ... untill ... (specify) |... 부터 ... 까지 복용
4. Do you have cases of breast cancer in your family? 가족 중 유방암 환자가 있었습니까?

No 아니오 Yes 네
Gynecology | 산부인과 질문

For females only
1. Age your periods began | 첫월경 ... 세
2. Have you ever been in the act of delivery?출산 경험이 있습니까?

No 아니오 Yes 네
delivery type

vaginal birth 자연분만 C-section 제왕절개
number of deliveries 출산 횟수
age at first delivery첫 출산...세
3. Have you started your menopause? 폐경기를 겪고 계십니까(갱년기)?

No 아니오 Periods disorder (perimenopause) 월경 주기에 문제 Yes (no periods for more than 1 year) 네 (일년 이상 월경이 없었음)
Your menopause is

surgical / treatment-induced natural
Causes of induced menopause:자연적으로 발생하지 않은 폐경의 경우(원인을 체크하세요):

radiation therapies 방사능 치료 drug therapies 약물 복용 uterus / ovaries removal 자궁/ 난소의 제거
year of surgery 수술로 인한 폐경의 경우 수술 년도를 기재해주세요
age you started menopause 자연 폐경의 경우 ...세 부터 시작
4. Have you been taking hormone replacement drugs after menopause?폐경 후 여성호르몬제를 복용하였습니까?

No 아니오 I have been taking I am currently taking
I've been taking hormone replacement drugs for... years...년 동안 복용하였으나,
I've stopped taking drugs ... years ago...년 전부터 복용하지 않습니다
It has been ... years since I've started taking현재 ... 년 째 복용 중입니다
5. Last menstrual period date 마지막 월경일을 기재하여 주세요 ...년 ...월 ...일

day month year
6. How regular is your period?월경 주기를 체크하세요

regular 규칙적 sometimes irregular 가끔 불규칙 irregular 불규칙
menstrual cycle, days규칙적 주기 ...일
average cycle, days대략적 주기...일
average number of periodsper year | 약 ... 회/년
7. What kind of birth control do you use?
현재 어떤 피임법을 사용하고 계십니까?

oral contraceptive 구강성교 vasoligation (partner side) 정관수술(남자) IUD 자궁 내 피임기구(피임링) condoms 콘돔 vasoligation (my side) 난관 결찰술(불임수술) other 기타 방법 none 피임하지 않음
8. Do you have cases of ovary cancer among your relatives?
친척들 중 난소암을 앓고 있는 환자가 있습니까?

Yes 네 No 아니오
9. Mark all gynecological symptoms that you have가지고 있는 부인과 증상에 체크하세요

irregular bleedings 불규칙한 출혈 vaginal dryness 질 건조 heavy flows 과다 출혈 night sweats 열감(야간에 땀흘리는) menstrual pains 생리통
night sweat frequency, times per day열감(야간에 땀흘리는) 횟수
pain intensity 생리통

insignificant 심하않음 moderate 지 보통 intense 심함

10. Urologic symptoms 부인과 및 비뇨기과 증상 평가

	< 8 times 회	8 - 14 times 회	>14 times 회
How many times do you urinate at daytime (not at night)? 하루 몇 번 화장실에 가십니까 (밤시간 제외)?

	0 times 회	1 time 회	2 times 회	3 times 회
How many times you wake up at night to urinate? 자다가 소변보러 일어나는 횟수는 어느 정도 입니까?

	never 없음	per week 회/주	≥1 time per week 회/주	1 time per day 회/일	2-4 times per day 회/일	≥5 times per day 회/일
How often is it difficult to refrain from urinating? 얼마나 자주 소변 참는데 어려움을 느끼십니까?

Dentistry | 치과 질문
Mark all symptoms you've been experiencing during last year.
아래와 같은 현상 중 최근에 관찰되는 것들은 무엇입니까?

bleeding gum 잇몸 출현 sensitive teeth 치아 통증 bad breath 입냄새 loose teeth 치아 흔들림 issues with old dentures 오래된 보철물의 불편함 food stuck between teeth 이 사이 음식물 끼임 dry mouth 건조 / 구강건조증 painful / clicking jaw 통증/ 악관절 자극에 의한 통증 none 증상 없음
Nutrition | 식습관에 관한 질문
Your meal regimen
식사 주기

regular 규칙적 irregular 불규칙적
Amount of food consumed at time
음식 섭취량

I overeat 과식 normal portions 정상 small portions 소식
How often do you eat out?
외식을 얼마나 자주 하십니까?

every day 매일 3-6 times a week 회/주 1-2 times a week 회/주 1-3 times a week 회/월
How often do you eat carbohydrate-rich food (bread, pasta, rice)?섭취 종류 - 탄수화물 (빵, 국수, 쌀)

3 times a day 회/일 1-2 times a day 회/일 <1-2 times a week 회/주
How often do you eat protein-rich food (meat, fish, eggs)?
섭취 종류 - 단백질(고기, 생선, 계란)

> 2 times a day 회/일 1 time a day 회/일 3-6 times a day 회/주 1-2 times a day 회/주
How often do you eat vegetables?
섭취 종류 - 채소

2 times a day 회/일 1 time a day 회/일 3-6 times a week 회/주 1-2 times a week 회/주
How much milk do you drink?
섭취 종류 - 우유

> 3 glasses a day 컵 1-2 glasses a day 컵 3-6 glasses per week 컵/주 1-2 glasses per week 컵/주
How much water to you drink daily?
섭취 종류 - 하루 물 섭취량(1 컵 = 200 ml)

> 6 glasses 컵 4-5 glasses 컵 2-3 glasses 컵 1 glass 컵
How often do you eat fried food?
섭취 종류 - 기름에 구운 음식

> 2 times a day 회/일 1 time a day 회/일 3-6 times per week 회/주 < 1-2 times per week 회/주
How often do you eat high fat meat?
섭취 종류 - 기름진 육식

> 2 times a day 회/일 1 time a day 회/일 3-6 times a week 회/주 < 1-2 times a week 회/주
How often do you eat sugary sweets?
섭취 종류 - 단 것

often 자주 sometimes 가끔 never 전혀
How often do you eat salty food?
섭취 종류 - 매우 짠 음식

often 자주 sometimes 가끔 naver 전혀
Additional Information & Files
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Scanned copy of your passport (digital photo will work fine too)
Additional file 1 (CT scans, X-ray images, etc.)
Additional file 2
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