Nama Loket
*
Nama Lengkap Pemohon
*
Nama akan menjadi User ID
Alamat Lengkap Loket
*
Alamat Lengkap Kelurahan,Kecamatan,Kab/Kota,Propinsi
No Handphone
*
Pastikan No HP Valid dan Benar
Email
*
Pastikan Email Valid dan Benar
Yahoo Messanger
*
Diwajibkan memiliki YM untuk komunikasi
Type Loket
*
Loket Menetap (PC/Laptop)
Loket Bergerak (Pastikan memiliki Printer Zonerich AB320M
MAC Addres PC/Laptop/Mobile Printer
*
Contoh MAC Addres ada di sebelah kanan Form
Scan Identitas KTP/SIM
*
Selain KTP/SIM tdk akan diproses
Pesan-pesan
Kirim Form
Should be Empty: