FORMULIR PENDAFTARAN TABUNGAN 3I-NETWORKS

PENDAFTARAN TABUNGAN 3I-NETWORKS
PILIHAN TABUNGAN*

Rp. 350.000 / bulan selama 5 tahunRp. 700.000 / bulan selama 5 tahunRp. 1.000.000 / bulan selama 5 tahun
CARA PEMBAYARAN*

BULANANTAHUNANSEKALIGUS 5 TAHUN
JIKA TIDAK TAHU NAMA SPONSOR DAN NAMA LEADER

JANGAN DI ISI KOLOM DI BAWAH INI
NAMA SPONSOR (ORANG YANG MENGENALKAN TABUNGAN 3I-NETWORKS KEPADA ANDA)
NOMOR ID SPONSOR (MINTA KEPADA SPONSOR ANDA)
NAMA LEADER 1
NOMOR ID LEADER 1
NAMA LENGKAP ANDA SESUAI DATA KTP/PASSPORT

Nama DepanNama Belakang
JENIS KELAMIN*

LAKI - LAKIPEREMPUAN
STATUS PERNIKAHAN*

BELUM MENIKAHMENIKAH, TANGGUNGAN 0 ANAKMENIKAH, TANGGUNGAN 1 ANAKMENIKAH, TANGGUNGAN 2 ANAKMENIKAH, TANGGUNGAN 3 ANAK
AGAMA *

ISLAMKRISTENKATHOLIKHINDUBUDHA
MEROKOK*

YATIDAK
BERAT BADAN*
TINGGI BADAN*
TEMPAT LAHIR*
TANGGAL LAHIR*

TANGGALBULANTAHUN
ALAMAT LENGKAP ANDA SESUAI KTP*

Alamat Desa / Kelurahan RT/RW Jalan

Kecamatan

Kabupaten / KotaPropinsi

Kode Pos
ALAMAT LENGKAP ANDA UNTUK PENGIRIMAN POLIS ASURANSI *

Alamat Desa / Kelurahan RT/RW Jalan

Kecamatan

Kabupaten / KotaPropinsi

Kode Pos
E-mail
JENIS IDENTITAS

KTPPASPPORTSIM
NOMOR IDENTITAS*
NOMOR HANDPHONE*
NOMOR WHATSAPP (JIKA ADA)
PIN BBM (JIKA ADA)
E-mail (JIKA ADA)
PEKERJAAN*
JABATAN*
PENGHASILAN/THN*

< 100 JUTA100 JUTA - 500 JUTA500 JUTA - 1 MILYAR> 1 MILYAR
TERTANGGUNG / PENERIMA MANFAAT TABUNGAN*

UNTUK PRIBADI / DIRI SENDIRI (JANGAN ISI FORMULIR TERTANGGUNG)UNTUK ISTRI (WAJIB MENGISI FORMULIR TERTANGGUNG)UNTUK ANAK (WAJIB MENGISI FORMULIR TERTANGGUNG)UNTUK CUCU (WAJIB MENGISI FORMULIR TERTANGGUNG)
NAMA LENGKAP TERTANGGUNG

Nama DepanNama Belakang
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR

TANGGALBULANTAHUN
BERAT BADAN
TINGGI BADAN
NOMOR KTP , JIKA TERTANGGUNG USIA > 17 TAHUN
NOMOR AKTE KELAHIRAN ANAK , JIKA TERTANGGUNG ANAK
DATA BANK*

BCABRIMANDIRIBNI
NAMA PEMILIK REKENING BANK*
NOMOR REKENING BANK*
BANK CABANG*
NOMOR NPWP (JIKA ADA)
NAMA AHLI WARIS*
TEMPAT LAHIR AHLI WARIS*
TANGGAL LAHIR*

TANGGALBULANTAHUN
JENIS KELAMIN

LAKI - LAKIPEREMPUAN
HUBUNGAN AHLI WARIS DENGAN TERTANGGUNG

SUAMIISTRIANAK KANDUNGAYAH KANDUNGIBU KANDUNGKAKAK KANDUNGADIK KANDUNGCUCU KANDUNG
DATA KESEHATAN CALON TERTANGGUNG [WAJIB DI ISI]
PENYAKIT JANTUNG*

YATIDAK
STROKE*

YATIDAK
KANKER/TUMOR*

YATIDAK
GANGGUAN HATI *

YATIDAK
GANGGUAN HATI *

YATIDAK
DARAH TINGGI*

YATIDAK
KENCING MANIS*

YATIDAK
HEPATITIS*

YATIDAK
ASMA*

YATIDAK
TBC*

YATIDAK
HAMIL*

YATIDAK
FOTO /SCAN KTP/PASSPORT/SIM

Upload a File
UKURAN FOTO/SCAN MAKSIMAL 500KB JIKA TIDAK BISA UPLOAD KIRIM VIA WA ADMIN Cancelof
SCAN/FOTO AKTE KELAHIRAN [JIKA TERTANGGUNG ANAK]

Upload a File
UKURAN FOTO MAKSIMAL 500KB JIKA TIDAK BISA UPLOAD KIRIM VIA WA ADMIN Cancelof
SCAN/FOTO KARTU KELUARGA [JIKA TERTANGGUNG ANAK]

Upload a File
UKURAN FOTO MAKSIMAL 500KB JIKA TIDAK BISA UPLOAD KIRIM VIA WA ADMIN Cancelof
HARAP CEK KEMBALI FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH ANDA ISI

JIKA SUDAH LENGKAP DAN BENAR

SILAHKAN KLIK TOMBOL SAYA SETUJU KEMUDIAN KLIK DAFTAR
Should be Empty: