PFOI 2014

Formulir ini digunakan untuk mendaftar kepesertaan dalam acara Seminar, Workshop dan Musyawarah Nasional PFOI 2014 Tanggal 11-12 Oktober 2014

Nama

Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang

Profesi *

E-mail *

No. Telp

Kode Area Nomor Telepon

No. Handphone *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Day Month Year

Alamat Rumah *

Nama Jalan
Street Address Line 2
Kota	Provinsi
Kode Pos	Country

Institusi *

No. Telp Institusi

Kode Area Nomor Telp

Alamat Institusi *

Nama Jalan
Street Address Line 2
Kota	Provinsi
Kode Pos	Country

Kepesertaan & Biaya *

Seminar, Workshop, & MuNas (Rp. 450.000) Seminar & Workshop (Rp. 400.000) Seminar (Rp. 200.000) (Non Mahasiswa) Seminar (Rp, 100.000) (Mahasiswa) MUNAS (Rp. 150.000)

Pembayaran *

Tranfer Cash (On The Spot) Cash (Panitia)

Akomodasi *

Ya (Hubungi Panitia) Tidak

Batas waktu pembayaran Anda adalah 2 minggu dari formulir ini dikirimkan kepada panitia. Jika Anda belum melakukan pembayaran, kami berhak membatalkan pendaftaran Anda, dan dipersilahkan untuk mendaftar kembali.

Metode pembayaran kegiatan ini Via Tansfer Bank

Akun Bank : ABDURRASYID

Akun rekening :103-00-0620704-3

Nama & ALamat Akun Bank : Mandiri Jakarta Thamrin

*Biaya Transfer ditanggung oleh calon peserta

Kontak Personal

1. Septian: 08569 563 2052

2. Dhilah: 0819 0829 1978