PFOI 2014

Formulir ini digunakan untuk mendaftar kepesertaan dalam acara Seminar, Workshop dan Musyawarah Nasional PFOI 2014 Tanggal 11-12 Oktober 2014
Nama

Nama DepanNama TengahNama Belakang
Profesi*
E-mail*
No. Telp

Kode AreaNomor Telepon
No. Handphone*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

DayMonthYear
Alamat Rumah*

Nama Jalan

Street Address Line 2

KotaProvinsi

Kode Pos
Institusi*
No. Telp Institusi

Kode AreaNomor Telp
Alamat Institusi*

Nama Jalan

Street Address Line 2

KotaProvinsi

Kode Pos
Kepesertaan & Biaya*

Seminar, Workshop, & MuNas (Rp. 450.000)Seminar & Workshop (Rp. 400.000)Seminar (Rp. 200.000) (Non Mahasiswa)Seminar (Rp, 100.000) (Mahasiswa)MUNAS (Rp. 150.000)
Pembayaran*

TranferCash (On The Spot)Cash (Panitia)
Akomodasi*

Ya (Hubungi Panitia)Tidak
Batas waktu pembayaran Anda adalah 2 minggu dari formulir ini dikirimkan kepada panitia. Jika Anda belum melakukan pembayaran, kami berhak membatalkan pendaftaran Anda, dan dipersilahkan untuk mendaftar kembali.

Metode pembayaran kegiatan ini Via Tansfer Bank

Akun Bank : ABDURRASYID

Akun rekening :103-00-0620704-3

Nama & ALamat Akun Bank : Mandiri Jakarta Thamrin

*Biaya Transfer ditanggung oleh calon peserta
Kontak Personal

1. Septian: 08569 563 2052

2. Dhilah: 0819 0829 1978
Should be Empty: