表格

波波諾諾彌月蛋糕試吃申請
媽媽姓名 *
聯絡電話 *
e-mail *
申請後24hr內會以e-mail回覆，請提供正確的e-mail信箱。建議避免使用Yahoo信箱以免收不到回覆。
寶寶尚未出生請填寫預產期，附件媽媽手冊封面及產檢內頁(拍照或掃描檔皆可)

寶寶已出生請填寫出生日期，附件寶寶健康手冊
預產期/出生日 *
媽媽手冊或健康手冊封面 *
檔案最大不可超過4MB
媽媽手冊產檢內頁
檔案最大不可超過4MB
取件方式 *

宅配，已匯款$160 (離島$260) (及加購費用) 宅配，貨到付款 $190 (離島$290) (及加購費用) 自取免付費 (可預約每週三到週日11:00-19:00)
匯款帳號後五碼
請先完成匯款後再申請，若未收到款項將不會安排配送
收件人姓名
收件人聯絡電話
收件地址
自取可預約時間為每[週三到週日]（週一週二兩天店休）
到店自取日期
希望到店自取日

- 年 - 月日
加購正貨（限1盒）
補充說明事項
從哪裡得知波波諾諾彌月蛋糕資訊？

親友推薦收到親友或公司送禮 Facebook 粉絲頁網路部落客介紹 PTT 討論 Google 搜尋關鍵字廣告 Other option
請輸入圖中文字 *
請注意！點選送出後會出現"請等待..."字樣，此時請勿關閉網頁直到網頁自行跳離
強行關閉網頁會造成資料送出失敗
上傳的媽媽手冊照片檔案越大等待的時間會越長，縮小檔案可減少等待時間
Should be Empty: