สมัครประกันอุบัติเหตุ

สมัครทำประกันอุบัติเหตุAIA
ชื่อ นามสกุล *

First Name Last Name
ที่อยู่ปัจจุบัน *

บ้านเลขที่

ถนน ตำบล

อำเภอ จังหวัด

รหัสไปรษณีย์ ประเทศ
เบอร์โทรที่ติดต่อได้ *

Area Code Phone Number
E-mail
line id
ข้อมูลผู้ทำประกัน อายุ เพศ อาชีพ ตำแหน่งงาน *
ชื่อที่อยู่ที่ทำงาน *
น้ำหนัก ส่วนสูง *
ถ้า2ปีที่ผ่านมาเคยเกิดอุบัติเหตุเข้ารักษาในโรงพยาบาล ระบุกมาเกิดเหตุและโรงพยาบาลที่รักษา
ใน5ปีก่อนเคยพักรักษาตัวในรพ.หรือตรวจวินิจฉัยหรือไม่ *

เคย ไม่เคย ปกติ ผิดปกติ
เคยได้รับการรักษาหรือพบตรวจโรคใดต่อไปนี้บ้าง *

โรคหัวใจ โรคความดันโลหิต โรคเบาหวาน โรคตับ โรคมะเร็ง โรคเอดส์ ไม่เคย
เคยได้รับการปฏิเสธ ยกเลิก เพิ่มเบี้ยประกัน หรือยกเว้นความคุ้มครองจากบริษัทประกันใดหรือไม่ *

เคย ไม่เคย
ระบุชื่อสกุลผู้รับประโยชน์ ความสัมพันธ์ *
แนบสำเนาบัตรประชาชนรับรองมา

Browse Files

Cancel of
ลงลายมือชื่อ

Clear
Should be Empty:

สมัครทำประกันอุบัติเหตุAIA