Formulir Pendaftaran Suzuki Jip Indonesia

Formulir Pendaftaran Suzuki Jip Indonesia
Nama Lengkap*

First NameLast Name
Nama Panggilan
Tempat Kelahiran*
Tanggal Lahir*

TanggalBulanTahun
Alamat Rumah*

Alamat baris 1

Alamat baris 2

KotaPropinsi

KodeposCountry
Nomor HP*

4 digit pertamaNomor HP
E-mail
Ukuran Seragam (Kemeja)*

SMLXLXXL
Nomor Polisi (sesuai STNK)*
Tahun Perakitan (Sesuai STNK)*
Penggerak Roda*

4x24x4
Jenis Kendaraan*

LJ80 (jangkrik)SJ410 (super jimny, katana, corsica, dan yang sejenis)Vitara, Escudo, Sidekick Generasi 1 (SE416)Escudo Generasi 2 (Escudo 2.0, XL7)Grand Vitara Generasi 3SJ413 (caribian)New Jimny (JB33, JB43)Lainnya
Kendaraan roda 4 lain yang dimiliki
Kegiatan yang diminati di SJI*

TouringCampingOffroadKegiatan Sosial
Kerabat yang bisa dihubungi saat darurat*

First NameLast Name
Nomor HP*

4 digit pertamaNomor HP
Hubungan Kekerabatan (ayah/ibu/kakak/adik/istri/dll)*
Foto STNK (max 3MB)

Upload a File

Cancelof
Foto SIM (Max 3MB)

Upload a File

Cancelof
Foto Bukti Transfer (Max 3MB)

Upload a File

Cancelof
Dengan mengirimkan formulir ini, pendaftar tunduk kepada peraturan-peraturan yang berlaku dalam Suzuki Jip Indonesia.

Iuran pendaftaran pertama sebesar Rp. 250.000,- yang disetorkan ke BCA 684-0278-580 a/n Herlina. Iuran ini termasuk seragam SJI (kemeja) dan stiker SJI yang akan dikirimkan ke alamat sesuai di formulir pendaftaran.
Should be Empty: