FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA

TERAKREDITASI “B”

Jl. Padang Selasa Baladewa NO.1295 Bukit Besar Palembang 30139
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA

isilah data di bawah ini secara lengkap dan benar
Name *

First Name Last Name

Alamat *



Kota	Propinsi
Kode Pos	Country

Tanggal Lahir *

Month Day Year
Jenis Kelamin *
No KTP *
Student E-mail
No Tlp/ HP *

Area Code Phone Number
Anak Ke
Jumlah Saudara
Asal Daerah
Status Pernikahan

Belum Kawin Menikah Janda Duda
Jurusan Yang Dipilih *
Nama Ayah
Nama Ibu *
Asal SMA/SMK *
Tahun Kelulusan
Foto Dokumen Persyaratan

Upload a File
Sertakan File Scan KTP, KK Dan Ijazah terakhir anda Cancel of
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm