Nama Lengkap
*
Isikan nama lengkap anda
Email Address
*
Isikan alamat email anda
Judul Aduan
*
Isikan judul pelaporan
Isi Aduan
*
Isikan kasus yang dilaporkan, kapan dan dimana kasus tersebut, siapa Pejabat/Pegawai Poltekkes yang melakukan dan terlibat, bagaimana cara perbuatan tersebut.
Data Dukung
Upload bukti permulaan (data, dokumen, gambar atau rekaman)
Masukkan kode captcha
*
Lapor
Should be Empty: