Nama Lengkap
*
Email Address
*
Judul Aduan
*
Isi Aduan
*
Isikan kasus yang dilaporkan, kapan dan dimana kasus tersebut, siapa Pejabat/Pegawai Poltekkes yang melakukan dan terlibat, bagaimana cara perbuatan tersebut.
Data Dukung
Upload bukti permulaan (data, dokumen, gambar atau rekaman)
Masukkan kode captcha
*
Kirim
Should be Empty:
Now create your own JotForm - It's free!
Create your own JotForm