טופס דיווח על מפגע סביבתי
הודעה זו באה להחליף הודעה טלפונית ואבקש להתייחס אליה בדחיפות
שם
*
פרטי
משפחה
כתובת דואר אלקטרוני
*
מספר טלפון
*
-
איזור חיוג
מספר
טלפון נייד
-
קידומת
מספר
דיווח על מפגע סביבתי מסוג
ריחות רעים
זיהום אוויר/עשן
זיהום מים
זיהום קרקע
Other
כתובת הדיווח
*
כתובת מגורים
Back
הבא
Save
דיווח על מפגע סביבתי מסוג ריחות רעים
נא דרג את עוצמת הריח
1 ריח קל
2
3
4
5
6 ריח חריף
עוצמת הריח
סוג הריח
*
('נא תאר את סוג הריח, למשל: דלקים, עשן, חריף וכו)
תופעות גופניות
מידע נוסף אותו תרצה למסור
הקודם
הבא
Save
דיווח על מפגע סביבתי מסוג זיהום אוויר
נא בחר את סוג המפגע
*
Please Select
עשן מארובה
עשן מלפידים
עשן מאוניה
שריפה
אחר
מהו מקום האירוע
אנא הוסף את תיאור האירוע
הקודם
הבא
Save
דיווח על מפגע סביבתי מסוג זיהום מים
נא בחר את סוג האירוע
*
Please Select
ביוב במים בחוף הים
זיהום במי השתיה
אחר
נא ציין את מקום האירוע
*
אנא הוסף את תיאור האירוע
הקודם
הבא
Save
דיווח על מפגע סביבתי מסוג זיהום קרקע
סוג המפגע
*
Please Select
זבל בחוף הים
זבל בשטח עירוני
זבל בחורש טבעי/איזורים פתוחים
אחר
אנא הוסף את תיאור האירוע
נא ציין את מקום האירוע
*
הקודם
הבא
Save
דיווח על מפגע סביבתי מסוג לא ידוע
נא ציין את מקום האירוע
*
אנא הוסף את תיאור המפגע
תופעות גופניות
איני יודע מהו האירוע המדוייק אשר בעקבותיו מופיעים סימנים אלו, ועל כן אבקש לבצע את כלל הבדיקות הנדרשות
הקודם
הבא
Save
בקשה לאישור קבלת הפנייה
במידה והוספת את פרטי ההתקשרות שלך
ברצוני לקבל אישור על פנייתי באמצעות
הטלפון בצירוף מספר פנייה
הדואר האלקטרוני בצירוף מספר פנייה
מסרון לסלולרי בצירוף מספר פנייה
איני מעוניין לקבל מספר פנייה
לטיפולכם המסור אודה. כמו- כן, העתק מהודעה זאת נשלח לאיגוד ערים חיפה לאיכות הסביבה
Save
שלח דיווח
Should be Empty: