Formulir Kepuasan Pelanggan

Nama Produk :

Periode Penyerahan :

Nama/Kode Pelanggan :

Pekerjaan :

Instansi :

Beri nilai pendapat anda dengan memberi tanda di bawah angka yang anda pilih.

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

a. Tidak mudah. 1 b. Kurang mudah. 2 c. Mudah. 3 d. Sangat mudah. 4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.

a. Tidak sesuai. 1 b. Kurang sesuai. 2 c. Sesuai. 3 d. Sangat sesuai. 4

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani.

a. Tidak jelas. 1 b. Kurang jelas. 2 c. Jelas. 3 d. Sangat jelas. 4

4.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak mampu. 1 b. Kurang mampu. 2 c. Mampu. 3 d. Sangat mampu 4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini.

a. Tidak cepat. 1 b. Kurang cepat. 2 c. Cepat. 3 d. Sangat cepat. 4

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak sopan dan ramah. 1 b. Kurang sopan dan ramah. 2 c. Sopan dan ramah. 3 d. Sangat sopan dan ramah. 4

7.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan.

a. Tidak wajar. 1 b. Kurang wajar. 2 c. Wajar. 3 d. Sangat wajar. 4

8.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.

a. Selalu tidak sesuai 1 b. Kadang-kadang sesuai. 2 c. Banyak sesuainya. 3 d. Selalu sesuai. 4

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan.

a. Selalu tidak tepat. 1 b. Kadang-kadang tepat. 2 c. Banyak tepatnya. 3 d. Selalu tepat. 4

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.

a. Tidak nyaman. 1 b. Kurang nyaman. 2 c. Nyaman. 3 d. Sangat nyaman. 4

SARAN/KOMENTAR/KELUHAN:

Cibinong,................................

(..............................................)

HANYA UNTUK PENGELOLA:

Coll :

An :

Con :

Ev :

AcP :

AcD :