Formulir Kepuasan Pelanggan

Nama Produk :

Periode Penyerahan :

Nama/Kode Pelanggan :

Pekerjaan :

Instansi :

Beri nilai pendapat anda dengan memberi tanda di bawah angka yang anda pilih.

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

a. Tidak mudah. 1b. Kurang mudah. 2c. Mudah. 3d. Sangat mudah. 4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.

a. Tidak sesuai. 1b. Kurang sesuai. 2c. Sesuai. 3d. Sangat sesuai. 4

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani.

a. Tidak jelas. 1b. Kurang jelas. 2c. Jelas. 3d. Sangat jelas. 4

4.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak mampu. 1b. Kurang mampu. 2c. Mampu. 3d. Sangat mampu 4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini.

a. Tidak cepat. 1b. Kurang cepat. 2c. Cepat. 3d. Sangat cepat. 4

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak sopan dan ramah. 1b. Kurang sopan dan ramah. 2c. Sopan dan ramah. 3d. Sangat sopan dan ramah. 4

7.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan.

a. Tidak wajar. 1b. Kurang wajar. 2c. Wajar. 3d. Sangat wajar. 4

8.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.

a. Selalu tidak sesuai 1b. Kadang-kadang sesuai. 2c. Banyak sesuainya. 3d. Selalu sesuai. 4

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan.

a. Selalu tidak tepat. 1b. Kadang-kadang tepat. 2c. Banyak tepatnya. 3d. Selalu tepat. 4

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.

a. Tidak nyaman. 1b. Kurang nyaman. 2c. Nyaman. 3d. Sangat nyaman. 4

SARAN/KOMENTAR/KELUHAN:

Cibinong,................................

(..............................................)

HANYA UNTUK PENGELOLA:

Coll :

An :

Con :

Ev :

AcP :

AcD :