Formulir Kepuasan Pelanggan

Formulir Kepuasan Pelanggan
Nama Produk :
Periode Penyerahan :
Nama/Kode Pelanggan :
Pekerjaan :
Instansi :
Beri nilai pendapat anda dengan memberi tanda di bawah angka yang anda pilih.
1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

a. Tidak mudah. 1 b. Kurang mudah. 2 c. Mudah. 3 d. Sangat mudah. 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.

a. Tidak sesuai. 1 b. Kurang sesuai. 2 c. Sesuai. 3 d. Sangat sesuai. 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani.

a. Tidak jelas. 1 b. Kurang jelas. 2 c. Jelas. 3 d. Sangat jelas. 4
4.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak mampu. 1 b. Kurang mampu. 2 c. Mampu. 3 d. Sangat mampu 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini.

a. Tidak cepat. 1 b. Kurang cepat. 2 c. Cepat. 3 d. Sangat cepat. 4
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak sopan dan ramah. 1 b. Kurang sopan dan ramah. 2 c. Sopan dan ramah. 3 d. Sangat sopan dan ramah. 4
7.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan.

a. Tidak wajar. 1 b. Kurang wajar. 2 c. Wajar. 3 d. Sangat wajar. 4
8.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.

a. Selalu tidak sesuai 1 b. Kadang-kadang sesuai. 2 c. Banyak sesuainya. 3 d. Selalu sesuai. 4
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan.

a. Selalu tidak tepat. 1 b. Kadang-kadang tepat. 2 c. Banyak tepatnya. 3 d. Selalu tepat. 4
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.

a. Tidak nyaman. 1 b. Kurang nyaman. 2 c. Nyaman. 3 d. Sangat nyaman. 4
SARAN/KOMENTAR/KELUHAN:
Cibinong,................................
(..............................................)
HANYA UNTUK PENGELOLA:
Coll :
An :
Con :
Ev :
AcP :
AcD :
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform