Form Pendaftaran Mitra / Loket PT. Arindo Pratama Wilayah Gorontalo

Form Pendaftaran Mitra / Loket PT. Arindo Pratama Wilayah Gorontalo

Isilah form dibawah dengan lengkap dan benar. Serta kirimkan Foto KTP anda ke WA 0852-5545-5151 atau email: ridwanrauf05@gmail.com Jika dalam waktu 1x24 jam tidak ada respon mohon menghubungi/sms di No HP 0852-5545-5151.
Nama Lengkap Pemilik (Sesuai Kartu Identitas)*

Nama DepanNama TengahNama Akhir
Alamat Pemilik*

Alamat sesuai KTP

RT / RW

Kota / KabupatenProvinsi

Kode PosWarga Negara
Nama Loket/Mitra*
(Isilah dengan HURUF KAPITAL serta selanjutnya Jika Nama Loket lebih dari satu kata)
Nama Loket/Mitra 2

Kata Kedua Kata Ketiga
Alamat Loket/Mitra*
Pilih salah satu.
Isi Alamat Lengkap (sesuai KTP)

Isi dengan (RT / RW)

Kota / KabubpatenProvinsi

Kode PosWarga Negara
E-mail*
Nomor HP*
Scan KTP/SIM/Paspor*

Segera Konfirmasikan Pendaftaran anda jika telah melakukan Transfer ke HP. 0852-5545-5151

ketik : BAYARBank TujuanJumlah TransferTanggalJam

Contoh: Jumlah Transfer Rp.525.000 + Kode Unik (3 angka akhir no. HP anda)

BAYARBCA5251515/12/201611:30
Pilihan Pembayaran*
- Silahkan pilih salah satu Metode Pembayaran Anda.
)* Deposit Awal Rp. 500.000,- (Saldo Rp. 500.000,-) & Logistik di Jemput Sendiri

(Alamat Korwil : Jl. A. K. Duhe Kel. Kayubulan, Kec. Limboto, Kab. Gorontalo Prov. Gorontalo HP. 0852-5545-5151)
)* Deposit Awal Rp. 500.000 + Rp. 25.000 (Saldo Rp. 500.000,-) & Logistik di Antar Langsung ke Alamat Loket (Wilayah Limboto CS dan Telaga CS)
)* Deposit Awal Rp. 500.000 + Rp. 50.000 (Saldo Rp. 500.000,-) & Logistik di Antar Langsung ke Alamat Loket (Wilayah Kota Gorontalo, Tibawa, Pulubala dan Batudaa CS)
)* Deposit Awal Rp. 500.000 + Rp. 100.000 (Saldo Rp. 500.000,-) & Logistik di Antar Langsung ke Alamat Loket (Wilayah Selain Point 2 dan 3)
Rekening Setoran Awal*
- Pengiriman Setoran Awal wajib menambahkan Kode Unik (3 angka akhir no HP Terdaftar)
Pastikan data yang anda isi telah benar, silahkan klik tombol Kirim Formulir untuk mengahiri pendaftaran.
Should be Empty: