FORMULIR PENDAFTARAN
SELAMAT DATANG DI VIP PULSA
NAMA LENGKAP
*
NAMA KONTER
HANDPHONE
*
hp transaksi
NO. KTP
sesuai ktp
ALAMAT
*
sesuai ktp
kota tinggal
propinsi
kode pos
IM TRANSAKSI
center transaksi : gtalk/jabber/nimbuzz/telegram
PIN TRANSAKSI
MEMBER
AGEN
H2H
ex : agen/h2h
SCAN KTP
*
Upload a File
Upload scan / foto KTP anda
Cancel
of
INPUT CAPTCHA
*
Submit
Should be Empty: