FORM PENDAFTARAN IN4LINK
PT AJ TUGU MANDIRI
Sponsor / Pemasar
Drs. Widodo (ID1942881) / Tlp SMS WA 0878.3835.3225
Data Calon Penabung
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
Date
Nomor KTP/SIM
Agama
Alamat Sesuai KTP
Street Address
Street Address Line 2
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Alamat Domisili
Street Address
Street Address Line 2
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Alamat Email
example@example.com
Nomor Telepon
-
Area Code
Phone Number
Nomor Rekening Pemegang Polis*
Nama Bank*
Tinggi Badan (Cm)*
Berat Badan (Kg)*
Pekerjaan
Jabatan
Penghasilan per bulan (Rp)
Pilihan Paket Menabung :
Rp.350.000
Rp.700.000
Rp.1.050.000
Data Calon Tertanggung
(Bisa diri sendiri atau orang lain)
Nama Tertanggung
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
Date
Tempat Lahir
Alamat Sesuai KTP
Street Address
Street Address Line 2
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Alamat Domisili
Street Address
Street Address Line 2
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Agama
Tinggi Badan (Cm)*
Berat Badan (Kg)*
Pekerjaan
Alamat Email
example@example.com
Nomor Telepon
-
Area Code
Phone Number
Hubungan antara Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung :
Bapak Kandung
Ibu Kandung
Saudara Kandung
Lainnya :
Ahli Waris
Nama & Tanggal Lahir
(Nama Lengkap)
(Tempat & Tgl Lahir)
Hubungan antara Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung :
Bapak Kandung
Ibu Kandung
Saudara Kandung
Lainnya :
Nama & Tanggal Lahir
(Nama Lengkap)
(Tempat & Tgl Lahir)
Hubungan antara Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung :
Bapak Kandung
Ibu Kandung
Saudara Kandung
Lainnya :
Nama & Tanggal Lahir
(Nama Lengkap)
(Tempat & Tgl Lahir)
Hubungan antara Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung :
Bapak Kandung
Ibu Kandung
Saudara Kandung
Lainnya :
Salin tulisan yang terlihat di bawah ini
*
Submit
Should be Empty: