You can always press Enter⏎ to continue
Assalamu'alaikum wr wb
Selamat Datang, Silahkan isikan form laporan awal inovasi desa dibawah ini.
11
Questions
START
1
Nama Pelapor
*
This field is required.
silahkan isikan nama anda sebagai pemberi informasi awal kepada kami disini
First Name
Last Name
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Jenis Kelamin
*
This field is required.
pilihlah jenis kelamin anda pada kolom yang sudah disediakan
Laki - Laki
Perempuan
Laki - Laki
Perempuan
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Nomor HP Pelapor
*
This field is required.
masukkan nomor handphone anda agar memudahkan kami menjalin hubungan bersama anda
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Gampong Lokasi
*
This field is required.
Silahkan pilih nama gampong tempat lokasi yang telah di entri dibawah ini
Alue Lamsaba
Alue Seutui
Blang Lancang
Blang Mee Barat
Blang Mee Timu
Blang Neubok
Blang Poroh
Cot Geulumpang Baroh
Cot Geulumpang Tunong
Darul Aman
Dayah Baro
Dayah Blang Raleu
Janggot Seungko
Jeumpa Sikureueng
Keude Jeunieb
Lampoh Oe
Lancang
Lheue Barat
Lheue Simpang
Lhok Kulam
Lueng Teungoh
Matang Bangka
Matang Nibong
Matang Teungoh
Meunasah Alue
Meunasah Blang
Meunasah Dayah
Meunasah Keupula
Meunasah Keutapang
Meunasah Kota
Meunasah Lueng
Meunasah Tambo
Meunasah Tunong Lueng
Paya Bili
Pulo Rangkileh
Sampo Ajad
Tanjong Bungong
Teupin Keupula
Tufah
Ulee Blang
Ulee Gajah
Ulee Rabo
Uteuen Peupaleh
Alue Lamsaba
Alue Seutui
Blang Lancang
Blang Mee Barat
Blang Mee Timu
Blang Neubok
Blang Poroh
Cot Geulumpang Baroh
Cot Geulumpang Tunong
Darul Aman
Dayah Baro
Dayah Blang Raleu
Janggot Seungko
Jeumpa Sikureueng
Keude Jeunieb
Lampoh Oe
Lancang
Lheue Barat
Lheue Simpang
Lhok Kulam
Lueng Teungoh
Matang Bangka
Matang Nibong
Matang Teungoh
Meunasah Alue
Meunasah Blang
Meunasah Dayah
Meunasah Keupula
Meunasah Keutapang
Meunasah Kota
Meunasah Lueng
Meunasah Tambo
Meunasah Tunong Lueng
Paya Bili
Pulo Rangkileh
Sampo Ajad
Tanjong Bungong
Teupin Keupula
Tufah
Ulee Blang
Ulee Gajah
Ulee Rabo
Uteuen Peupaleh
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Kegiatan
*
This field is required.
Tuliskan secara singkat, Kegiatan inovasi apa yang ada di desa anda yang layak dipromosikan dalam Bursa Inovasi Desa nantinya.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Bidang
*
This field is required.
Tuliskan bidang apa kegiatan yang telah anda tuliskan tadi seperti masuk ke bidang "infrastruktur atau pemberdayaan atau pelayanan atau pembinaan"
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Tahun Anggaran
*
This field is required.
Silahkan pilih tahun anggaran kegiatan yang dilaporkan
Tahun Anggaran 2015
Tahun Anggaran 2016
Tahun Anggaran 2017
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Uraian Kajian Inovasi
Tuliskan selengkapnya uraian kajian inovasi dibawah ini sesuai dengan apa yang anda ketahui
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Status Kelayakan
*
This field is required.
Menurut anda, apakah kegiatan yang dilaporkan tersebut layak untuk dipromosikan ke Bursa Inovasi Desa di tingkat Kabupaten?
Layak
Tidak Layak
Tidak Tahu
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
Kirim Gambar Awal Inovasi Desa
Kirimkan satu lembar gambar inovasi desa yang dilaporkan kepada kami jika ada
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Captcha
*
This field is required.
Contreng captcha dibawah ini untuk menandakan bahwa anda bukan robot :D
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
11
See All
Go Back
Submit