ฟอร์มลงทะเบียนการชำระเงินประชุมวิชาการระดับชาติ

แบบฟอร์มการลงทะเบียนชำระเงิน
การประชุมวิชาการระดับชาติ “สาธารณสุขวิจัย” ครั้งที่ 1

The 1st National Public Health Research Conference : Public Health in Sustainable Development Goals ในวันที่ 26 มีนาคม 2561 ณ อาคารเรียนรวม 5 มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์
คำชี้แจง :
1. ผู้ลงทะเบียนเข้าร่วมนำเสนอผลงานจะต้องผ่านการลงทะเบียนส่งบทความในระบบ Easy chair ก่อนลงทะเบียนการชำระเงิน
2. กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
ชื่อ-สกุล*

คำนำหน้าชื่อนามสกุล
ชื่อบุคคล สำหรับการออกใบเสร็จ*

ชื่อ-สกุล สำหรับการออกใบเสร็จ

ที่อยู่สำหรับการออกใบเสร็จ (ที่ตั้ง บ้านเลขที่ ตำบล)

อำเภอจังหวัด

รหัสไปรษณีย์
E-mail*
เบอร์โทรศัพท์มือถือ*
กลุ่มย่อย*

ลงทะเบียนโดยไม่นำเสนอผลงานกลุ่มย่อย 1 : อาชีวอนามัยและความปลอดภัยกลุ่มย่อย 2 : อนามัยสิ่งแวดล้อมและเทคโนโลยีกลุ่มย่อย 3 : บุหรี่ แอลกอฮอล์ อุบัติเหตุกลุ่มย่อย 4 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพกลุ่มย่อย 5 : แพทย์แผนไทยและแพทย์ทางเลือกกลุ่มย่อย 6 : การศึกษาชุมชนและสังคมกลุ่มย่อย 7 : โรคเรื้อรังกลุ่มย่อย 8 : การจัดการสุขภาพตามช่วงวัยกลุ่มย่อย 9 : International Session (นำเสนอเป็นภาษาอังกฤษ)ไม่ระบุกลุ่ม
รูปแบบการนำเสนอ (ให้เลือกเพียง 1 ข้อ)*

ลงทะเบียนโดยไม่นำเสนอผลงานแบบบรรยายแบบโปสเตอร์แบบบรรยายและแบบโปสเตอร์
หมายเลขของบทความ (กรุณาตรวจสอบการตอบรับจากอีเมล์ smarthphwu@gmail.com)*
ให้ระบุหมายเลขบทความทุกบทความที่ได้รับการตอบรับ และสำหรับผู้ที่เข้าร่วมประชุมโดยไม่นำเสนอผลงานให้ใส่ 00
ชำระภายในวันที่ 1 มกราคม–23 มีนาคม 2561 **กรณีนักศึกษาให้แนบไฟล์สำเนาบัตรนักศึกษา

อาจารย์ นักวิชาการ นักวิจัย บุคคลทั่วไป (นำเสนอผลงาน) จำนวน 1,500 บาทนักศึกษา (นำเสนอผลงาน) จำนวน 800 บาทอาจารย์ นักวิชาการ นักวิจัย และบุคคลทั่วไป (ไม่นำเสนอผลงาน) จำนวน 1,200 บาทนักศึกษา (ไม่นำเสนอผลงาน) จำนวน 700 บาท
ชำระค่าลงทะเบียนหน้างาน

อาจารย์ นักวิชาการ นักวิจัย บุคคลทั่วไป (นำเสนอผลงาน) จำนวน 1,500 บาทนักศึกษา (นำเสนอผลงาน) จำนวน 800 บาทอาจารย์ นักวิชาการ นักวิจัย และบุคคลทั่วไป (ไม่นำเสนอผลงาน) จำนวน 1,200 บาทนักศึกษา (ไม่นำเสนอผลงาน) จำนวน 700 บาท
รถรับ-ส่งผู้เข้าร่วมงานประชุม

มีความประสงค์ขอให้จัดรถรับที่สนามบินนครศรีฯ ในวันที่ 25 มีนาคม 2561 เวลา 16.15 น.มีความประสงค์ขอให้จัดรถไปส่งที่สนามบินนครศรีฯ ในวันที่ 26 มีนาคม 2561 (หลังเลิกงานประชุม)ไม่ประสงค์ขอใช้บริการรถรับ-ส่ง
*** กรุณาโอนเงินชื่อบัญชี "สาธารณสุขวิจัย" เลขที่บัญชี 828-0-92687-9 ธนาคารกรุงไทย สาขาท่าศาลา ประเภทบัญชี ออมทรัพย์ (โปรดระบุว่า "การประชุมวิชาการระดับชาติ “สาธารณสุขวิจัย” ครั้งที่ 1")

หมายเหตุ

1. โปรดเก็บหลักฐานการชำระเงินเพื่อนำมาขอรับใบเสร็จรับเงิน ณ จุดลงทะเบียนในวันงาน
ประชุม
2. กรุณาแจ้งที่อยู่สำหรับการออกใบเสร็จรับเงินให้ชัดเจน
3. ตัวอย่างเอกสารยืนยันการชำระเงิน "การประชุมวิชาการระดับชาติ "สาธารณสุขวิจัย"
ครั้งที่ 1"
4. เงื่อนไขการยกเลิก ผู้ลงทะเบียนและชำระเงินเรียบร้อยแล้วทางผู้จัดขอสงวนสิทธิ์ในการ
ไม่คืนเงินค่าลงทะเบียน แต่สามารถส่งผู้แทนเข้าร่วมประชุมได้
ประเภทอาหาร
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม
ติดต่อ คุณสุริษา หาญใจ หรือ คุณศศิธร เลาหกุล โทรศัพท์ 0 7567 2105 หรือ 0 7567 2462 โทรสาร 0-7567-2106 e-mail: smartphwu@gmail.com
แนบไฟล์เอกสารการชำระเงิน *

Browse Files
รูปแบบไฟล์ .jpg / .jpeg หรือ .pdf ขนาดไม่เกิน 1 MB Cancelof
แนบไฟล์สำเนาบัตรนักศึกษา (กรณีเป็นนักศึกษา)

Browse Files

Cancelof
โปรดเก็บหลักฐานการชำระเงินเพื่อนำมาขอรับใบเสร็จรับเงิน ณ จุดลงทะเบียนในวันงานประชุม
Should be Empty:

การประชุมวิชาการระดับชาติ “สาธารณสุขวิจัย” ครั้งที่ 1