Club Membership Registration Form

1
HỌ VÀ TÊN* This field is required(Vui lòng ghi rõ họ và tên, không viết tắt)
First Name
Last Name
Press
Enter
2
E-mail* This field is required(Nhập địa chỉ e-mail)
Email Verified
The verification code has been sent to some@email.com
Please check your mailbox and paste the code below to complete verification.
••••
Didn't receive verification code? orReceiving the email may take a few minutes, thank you for your patience!
Press
Enter
3
Số điện thoại* This field is required
Press
Enter
4
Địa chỉ* This field is required
Tên đường
Thành phố
Phường
Quận
Postal / Zip Code ( Việt Nam: 70000)
Please Select
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Press
Enter
5
Ngày tháng năm sinh
Month
Day
Year
Press
Enter
6
Từ đâu bạn biết đến Dainese Vietnam* This field is required
Website
Google
Facebook
Biker Club
Press
Enter
7
Thương hiệu xe yêu thích của bạn là gì?* This field is required
DUCATI
HONDA
YAMAHA
SUZUKI
SYM
BENELLI
KAWASAKI
KTM
HARLEY DAVIDSON
TRIUMPH
ROYAL ENFIELD
Press
Enter
8
Thương hiệu đồ bảo hộ yêu thích của bạn là gì?* This field is required
DAINESE
ALPINESTARS
TAICHI
KOMINE
KHÁC
Press
Enter
9
Thẻ hội viên được áp dụng cho các thành vên 18 tuổi trở lên.

Hội viên có trách nhiệm đảm bảo tính chính xác của các thông tin cá nhân đã đăng kí với Dainese Vietnam, mỗi hội viên chỉ có thể đăng kí 1 tài khoản.
Press
Enter
10
* This field is required
Tôi đã đọc, hiểu rõ nội dung và đồng ý với các điều khoản và điều kiện trên
Press
Enter
11
Dainese Vietnam tôn trọng quyền riêng tư và bảo mật của quý khách và chúng tôi cam kết sẽ giữ bí mật và an toàn cho những thông tin và dữ liệu cá nhân của quý khách.
Press
Enter
12
Tôi đã đọc, hiểu rõ nội dung và đồng ý với các điều khoản và điều kiện trên
Press
Enter
13
Đánh giá chất lượng sản phẩm DAINESE & AGV* This field is required
1
2
3
4
5
Press
Enter
14
Chúc mừng bạn đã trở thành hội viên của Dainese Vietnam, chương trình tích điểm sẽ được áp dụng ngay cho các đơn hàng tiếp theo của bạn!

Cám ơn các bạn đã đồng hành cùng Dainese Vietnam!

Press
Enter
Should be Empty: