לכבוד:

עיריית לוד

מחלקת חנייה 

רחוב קדושי קהילת מזריץ 20 

לוד

עיריית לוד

בקשה להקצאת חנייה שמורה לנכה ליד מקום מגורים

מבקש בזאת להקצות לי מקום חנייה שמורה ליד מקום מגורי.

 

לבקשה זו מצורפים המסמכים ןהאישורים הבאים:

• תצהיר לבקלת מקום חנייה שמור לרכב נכה
• טופס ויתור סודיות רפואית.
• צילום תעודת זהות כולל ספח שבו מופיעה כתובת מגורים.
• צילום תג נכה מאושר על ידי משרד הרישוי.
• צילום רישיון הרכב של הנכה/בעל הרכב. במקרה של רכב שאינו בבעלות הנכה תצהיר שלבעל הרכב והנכה המאומת בפני עו"ד ולפין בעל הרכב הרשום מעמיד את רכבו לצורך שימושו האישי של הנכה (סעיף ו'). 
• אישור מלשכת הבריאות המחוזית/ ביטוח לאומי /משרד הביטחון המציין את אחוזי הנכות בניידות וחתום ע"י רופא בלבד.
• צילום רישיון נהיגה.
• אישור מחלקת הגבייה בעירייה על תשלום מיסי עירייה כחוק.

הצהרה

הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חנייה פרטי.

המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי.

מקום מגוריי, שינוי במצב בריאות וכ"ו.

במקרה ולא אזקק למקום החנייה אני ו/או בני משפחתי ו/או מי מטעמי מתחייבים להודיע על כך מייד.

חתימה:

*נכה אשר קיבל חנייה שמורה במקום מגוריו אינו יכול לקבל גם במקום עבודותו וההיפך

טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ