Proxumer โปรโมชั่น ส่วนลด ฟร์อมสมัครรับคูปอง

Proxumer เว็บไซต์ โปรโมชั่น ส่วนลด สินค้าลดราคา

(แหล่งรวมสินค้าลดราคาต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น โปรโมชั่น ท่องเที่ยว แฟชั่น ตั๋วเครื่องยิน สินค้าแฟชั่นลดราคา ต่างๆที่ใหญ่ที่สุดในประเทศไทย มีแบรนด์ต่างๆมากกว่า 100+ แบรนด์ทั่วประเทศไทย ซึ่งสำหรับที่ใครสนใจสมัครติดตาม โปรโมชั่นต่างๆนั้นสามารถ ติดตามที่เว็บไซต์ได้เลย)

Youth Sport Center - 1234 Sunny Ave, Dallas, TX 75007

Web Site: https://proxumer.com

รายละเอียดสำหรับผู้ที่ต้องการสมัครรับ คูปอง โปรโมชั่น ลด 50%

ชิ้อ - นามสกุล*

First NameLast Name

Guardian / Parents Names*

First NameLast Name

Address*

Street Address

Street Address Line 2

City

Postal / Zip Code

Home Phone*

Area CodePhone Number

Cell Phone

Area CodePhone Number

E-mail*

Basketball skill level*

	1	2	3	4	5

1 is Begginer, 5 is Advanced

Interested in Volunteering while your team not playing?

Match RefereeOperate Scoreboard

I would like to play on the same team with following players. League organizers will form teams base on this buddy list and your skill level.

Important Notes

· Dress appropriately.

· No food or drink in the gym.

· Keep the gym clean.

· The league organizers reserve the right to form the teams to ensure the talents of all teams are balanced.

· Fee: $15 (cash) per participant. All the money will be used for prizes and buying food drink for end of season small party.

Emergency Contact & Health Insurance Information

Emergency Contact's Name*

First NameLast Name

Relationship*

Phone Number*

Area CodePhone Number

Do you have health insurance ?

YesNo, I'll pay with cash.

Insurance Carrier

Name of Policy Holder

Subscriver ID/Group Number

Card Number / Card Date

Does you have any allergies, chronic illness, or medical conditions that would limit high level activtiy?*

YesNo

Please describe*

Parental Permission For Emergency Treatment

In the event of illness or accident, I give my permission for emergency treatment by qualified medical personnel for my child, and I authorize the person in charge to take my child to:
I give consent for the facility to secure any and all necessary emergency medical care for my child.

Name of Physician / Emergency Medical Care Facility

Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

Phone Number

Area CodePhone Number

Release of Liability

Although the safety of all sport activities is the primary concern, indoor sport activities at Youth Sport Center's facilities may cause injuries and/or death. I expressly assume the risk of injury, death, and/or illness arising from any cause, and agree to waive the right to pursue any claim against the Youth Sport Center and the persons in charge.

I have read and agree to the above conditions*

YesNo

Confirmation E-mail*

Signature*

After completing this form, please click Submit Form. You will receive a confirmation email. If you do not receive the email within a few minutes, please check your spam; otherwise, please contact us at gxtt.basketball@gmail.com.