Hierbij verklaart ondertekende kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met het volgende:

•  U heeft uw behandelaar eerlijk en volledig op de hoogte gesteld van de klachten, problemen en wensen, alsmede van eventuele allergieën en overige voor de behandeling belangrijke informatie over uw gezondheidstoestand.
  
•  De aard en het doel van de behandeling zijn met u besproken.
  
•  Eventuele andere behandelingsmogelijkheden zijn met u besproken.
  
•  Uw vragen over de behandeling zijn beantwoord en het is u duidelijk wat het behandelplan inhoudt.
  
• U bent op de hoogte van het feit dat het een alternatieve niet- reguliere behandeling betreft.
  
• De invloed van een juiste levensstijl op het resultaat van de behandeling is met u besproken.
  
• Eventuele bijwerkingen van de behandeling en interacties met medicijnen zijn met u besproken.
  
• De verwachte kosten van de behandeling zijn met u besproken.
  
• U bent op de hoogte van het feit dat u de behandeling te allen tijde kan stoppen zonder verdere kosten.
  
• Het aantal te verwachten behandelingen is met u besproken.
  
• Indien u het voorstelde behandelplan, op eigen initiatief, niet volledig volgt bent u zich ervan bewust dat dit ten koste zal gaan van het behandelresultaat. 
• U bent op de hoogte van het feit dat het team van Newmedix u bijstaat met al hun ervaring en deskundigheid die erop gericht is uw gezondheidstoestand zoveel mogelijk te verbeteren, maar dat er nooit een volledige genezing kan worden gegarandeerd.
  
• Er is een weloverwogen beslissing genomen om te starten met de behandeling zoals met de behandelaar is besproken en u bent het daarmee eens.
• U bent op de hoogte van het feit dat u zelf verantwoordelijk bent voor het indienen van uw rekeningen bij de zorgverzekeraar. Newmedix geeft geen garanties of uw rekeningen ook daadwerkelijk worden vergoed.
  
• U bent op de hoogte gesteld van het feit dat u eventuele klachten kunt indienen direct bij Newmedix of via de website van Newmedix.
  
• U bent ervan op de hoogte dat na afloop van de behandeling,indien nodig en alleen met uw toestemming, uw huisarts wordt geïnformeerd over het verloop van de behandeling en uw gezondheidstoestand. 
  
• U bent ervan op de hoogte dat, indien uw gezondheidstoestand aanleiding geeft tot het tussentijds informeren van uw huisarts, Newmedix uw huisarts bericht.
  
• U bent ouder dan 18 jaar en jonger dan 85 jaar.