Language
Nederlands
Meldingsformulier Klachten van cliënten
Gegevens melder van klacht
Naam
Voornaam
Achternaam
Indien de klacht betrekking heeft op een medewerker: gegevens medewerker
Bent u degene waarop de klacht betrekking heeft?
Ja
Nee
wie betreft de klacht?
Naam
Voornaam
Achternaam
Gegevens cliënt
Naam
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Geboortedatum
Omschrijving klacht
Is de klacht gebaseerd op een specifiek incident?
Ja
Nee
Betreft de klacht een medewerker of de organisatie in
Medewerker
Organisatie
Klacht (geef een korte beschrijving van de klacht)
Preventie
Had deze klacht voorkomen kunnen worden?
Ja
Nee
Heeft u aanbevelingen om in de toekomst een dergelijke klacht te voorkomen?
Ja
Nee
Namelijk
Versturen
Should be Empty: