Clone of New Customer Registration Form

Pendaftaran Chillax Assistance
Full Name *

First Name Last Name
Jenis Kelamin

Pria Wanita
Heading
Usia

Kurang dari 17 tahun 17- 55 Tahun Lebih dari 55 Tahun
Status

Kawin Belum Kawin
Pendidikan Terahkir

SD SMP SMA/ Sederajat D3 S1 Pasca Sarjana
No Hp

- Phone Number
E-mail *

Address *

Alamat
Street Address Line 2
Kota	Provinsi
Kode Pos	Country

Tanggal Lahir

- Day - Month Year
Date
Pekerjaan Saat Ini

Pelajar/ Mahasiswa Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Pensiun
Bahasa Asing yang Dikuasai

Inggris Mandarin Japanese Spanish
Data Mengenai Kepemilikan Kenderaan
Berapa Jumlah Baris Tempat Duduk di Mobil Anda?

2 Row ( 5 Seat) 3 Row (8 Seat)
Nomer KTP
Nomer SIM
Tanggal Kadaluarsa SIM

- Day - Month Year
Date
Tipe Kendaraan

Merek Jenis
Tempat Tinggal
Kota
Daerah yang dikuasai

Seberapa Pengetahuan Anda tentang Kota tersebut

	1	2	3	4	5
Tidak Tahu						Sangat Tahu

Darimana Anda Tahu Chillax
Alasan mengapa anda ingin menjadi bagian Chillax
Should be Empty:

SIGN UP NOW