FORMULIR REGISTRASI MEMBER XABRE RIDER MEDAN
Setelah Data di isi dengan benar, harap di Print dan di Serahkan kepada Humas XRM beserta biaya registrasi awal Rp. 50.000,-* (syarat dan ketentuan berlaku)
Nomor Formulir
E-mail
*
contoh@email.com
Nama Lengkap
*
NAMA DEPAN
NAMA BELAKANG
Nama Panggilan
Nama Sehari-hari
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Alamat Sesuai KTP
*
Nama jalan
RT / RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kode POS
Alamat Sekarang
*
Nama jalan
RT / RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kode POS
No Handphone
*
No Telp Darurat
*
No Telpon dalam keadaan darurat
Ukuran PDH / KAOS / JAKET
*
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXXXL
Isi sesuai ukuran
Apakah kamu memiliki Motor Yamaha Xabre?
*
Ya
Tidak
*
Isi jenis motor, jika bukan Motor Yamaha Xabre
No Plat Motor
*
Plat Motor Sesuai STNK
Warna Motor
*
Gunmetal Katana
Black Dager
Silver Clarent
Green Army
Matte Red
Silver White
Warna Motor sesuai STNK
Foto SIM
*
Foto STNK
*
Foto Uk 4x6
*
Menurut kamu, apa alasan Kami untuk menerima kamu sebagai member Xabre Rider Medan? Jelaskan
*
Apa yang menjadi motivasi Kamu, sehingga kamu ingin menjadi member Xabre Rider Medan?
*
Tanda Tangan
*
Saya yang bertanda tangan di atas ini, menjamin keaslian dari data yang saya isi.
*
Submit Form
Clear Form
Print Form
Should be Empty: