PAR- Q

PAR- Q

New Adults /Nya vuxna
Adult Health Questionnaire / Frågeformulär för vuxenhälsa

Any information provided is confidential and will only be viewed by Lizzie Fitness, including partnering organisations All information som lämnas är konfidentiell och kommer endast att ses av Lizzie Fitness, inklusive partnerorganisationer
Client Name / Kundnamn
Date of Birth / Födelsedatum

MonthDayYear
Address / Adress

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Email
Phone Number

Area CodePhone
As you are to be a client of Lizzie Fitness (Lizzie Fluke), would you please complete the following health questionnaire.

Any information contained herein will be treated as confidential.

Eftersom du ska vara kund hos Lizzie Fitness (Lizzie Fluke), skulle du vänligen fylla i följande hälsofrågeformulär.

All information som finns här i kommer att behandlas konfidentiell.
Have you had a major illness or injury in the last 5 years? Har du haft en allvarlig sjukdom eller skada under de senaste 5 åren?

YesNo
If ‘Yes’ please give details. Om "Ja", ge detaljer.
.
Are you receiving treatment for any diagnosed medical condition? Får du behandling för ett diagnostiserat medicinskt tillstånd?

YesNo
If ‘Yes’ please give details. Om "Ja", ge detaljer.
Are you taking any prescription medication? Tar du några receptbelagda läkemedel?

YesNo
If ‘Yes’ please give details.
Has your doctor ever said that you have a heart condition and that you should only do physical activity recommended by a doctor? Har din läkare någonsin sagt att du har en hjärtsjukdom och att du bara bör göra fysisk aktivitet som rekommenderas av en läkare?

Yes jaNo nej
If ‘Yes’ please give details. Om "Ja", ange detaljer.
Please indicate if you ever experience any of the following symptoms. Do you Vänligen ange om du någonsin upplever något av följande symtom. Gör du

Ever get unusually short of breath with very light exertion? Har du någonsin haft exceptionellt korta andetag med mycket lätt ansträngning?Ever have pain, pressure, heaviness or tightness in the chest area? Har du någonsin haft smärta, tryck, vikt eller täthet i bröstet?Regularly have unexplained pain in the abdomen,shoulders or arm? Har du oförklarliga smärta i buken, axlarna eller armen?
Do you lose your balance because of dizziness or do you ever lose consciousness? Förlorar du balansen på grund av yrsel eller tappar du någonsin medvetandet?

YesNo
Regularly get lower leg pain during walking that is relieved by rest? Vill du regelbundet få smärta i benen under promenader som lindras av vila?

YesNo
Ever experience palpitations or irregular heartbeats? Har du någonsin upplevt hjärtklappning eller oregelbundna hjärtslag?

YesNo
Are you currently pregnant or have you given birth in the last 6 months? Är du för närvarande gravid eller har du fött de senaste 6 månaderna?

YesNo
Structural Health
Do you have a bone or joint problem that could be made worse by a change in your physical activity? Har du ett ben- eller ledproblem som kan förvärras av en förändring av din fysiska aktivitet?

YesNo
If ‘Yes’ please give details. Om "Ja", ge detaljer.
Do you currently have a disability? Har du för närvarande ett funktionshinder?

YesNo
If ‘Yes’ please give details. Om "Ja", ge detaljer.
Please indicate any other health and well-being problems, you suffer from which you have not already mentioned. Vänligen ange annan hälsa och välbefinnande, du lider av vilken du inte redan har nämnt.
Please Note: If your health changes so that you then answer YES to any of the above questions, please complete a new health questionnaire. Consult with your doctor / medical professional regarding the level of physical activity you can conduct.Obs: Om din hälsa förändras så att du sedan svarar JA på någon av ovanstående frågor, fyll i ett nytt hälsofrågeformulär. Rådfråga din läkare / läkare om graden av fysisk aktivitet du kan utföra.*

Terms and Conditions / Villkor
Should be Empty:

PAR- Q

Adult Health Questionnaire / Frågeformulär för vuxenhälsa