FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE UJI KENDARAAN DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BANGKALAN
JENIS PELAYANAN
UJI PERTAMA
MUTASI MASUK
UJI BERKALA
NUMPANG UJI MASUK
NUMPANG UJI KELUAR
RUBAH BENTUK / RUBAH SIFAT
MUTASI KELUAR
Profil Pemilik Kendaraan
Nama Pemilik
*
Mr.
Mrs.
Title
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat Pemilik
*
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Telepon Rumah / HP
-
Tanggal Pendaftaran
-
Month
-
Day
Year
Profil Kendaraan
Nomor Uji Kendaraan
*
Nomor Polisi
*
Nomor Chasis
*
Tanggal Mati Uji
*
-
Month
-
Day
Year
Tanggal Pengujian
-
Month
-
Day
Year
Submit
Should be Empty: