גבעת שמואל-מלגות

גבעת שמואל - ועדת המלגות לשנת 2019
שימו לב!!

סטודנטים הלומדים באוניברסיטת בר אילן - יש לגשת למדור מילגות בר אילן
תאריך

DayMonthYear
Date
שם מלא:*

שם פרטישם משפחה
ת.ז:*
*

בחר קובץ
*נא לצרף תצלום או סריקת ת.ז Cancelof
מען להתכתבות:
אי-מייל:*
example@example.com
טלפון נייד:*

קידומתמספר
מגורים בשנה"ל:
מספר שנות מגורים בגבעת שמואל:

פרטים על ההורים:
פרטים על בני הזוג:
יש לצרף תלושי שכר או פנסיה של ההורים 3 חודשים אחרונים

במידה ועצמאי - יש לצרף דו"ח מס הכנסה שנתי

במידה ולא עובד וללא פנסיה - יש לצרף אישור מביטוח לאומי
יש לצרף תלושי שכר או פנסיה של בני הזוג 3 חודשים אחרונים

במידה ועצמאי - יש לצרף דו"ח מס הכנסה שנתי

במידה ולא עובד וללא פנסיה - יש לצרף אישור מביטוח לאומי
שם האב:*

שם פרטישם משפחה
שם המועמד:*

שם פרטישם משפחה
מצב תעסוקתי:*

עצמאישכירלא עובד וללא פנסיהפנסיונר
אנא צרף את תלושי הפנסיה וכתוב את ההכנסה ברוטו בשדה הסמוך
אנא צרף את תלושי השכר וכתוב את ההכנסה ברוטו בשדה הסמוך
אנא צרף אישור מעמד "לא עובד" מביטוח לאומי
אנא צרף דו"ח מס הכנסה שנתי ותמלא בשדה המתאים את ההכנסה הממוצעת החודשית ברוטו
אישור מעמד "לא עובד" מביטוח לאומי*

בחר קובץ
*ניתן לצרף מספר קבצים Cancelof
ברוטו תלוש 1:*
תלוש 1*

בחר קובץ

Cancelof
ברוטו תלוש 2:*
תלוש 2*

בחר קובץ

Cancelof
ברוטו תלוש 3:*
תלוש 3*

בחר קובץ

Cancelof
הכנסה ממוצעת חודשית ברוטו:*
דו"ח מס הכנסה שנתי*

בחר קובץ

Cancelof
פנסיה 1:*
אסמכתא פנסיה 1*

בחר קובץ

Cancelof
פנסיה 2:*
אסמכתא פנסיה 2*

בחר קובץ

Cancelof
פנסיה 3:*
אסמכתא פנסיה 3*

בחר קובץ

Cancelof
שם האם:*

שם פרטישם משפחה
שם בן/בת הזוג:*

שם פרטישם משפחה
מצב תעסוקתי:*

עצמאישכירלא עובד וללא פנסיהפנסיונר
אנא צרף את תלושי הפנסיה וכתוב את ההכנסה ברוטו בשדה הסמוך
אנא צרף את תלושי השכר וכתוב את ההכנסה ברוטו בשדה הסמוך
אנא צרף אישור מעמד "לא עובד" מביטוח לאומי
אנא צרף דו"ח מס הכנסה שנתי ותמלא בשדה המתאים את ההכנסה הממוצעת החודשית ברוטו
אישור מעמד "לא עובד" מביטוח לאומי*

בחר קובץ
*ניתן לצרף מספר קבצים Cancelof
ברוטו תלוש 1:*
תלוש 1*

בחר קובץ

Cancelof
ברוטו תלוש 2:*
תלוש 2*

בחר קובץ

Cancelof
ברוטו תלוש 3:*
תלוש 3*

בחר קובץ

Cancelof
הכנסה ממוצעת חודשית ברוטו:*
דו"ח מס הכנסה שנתי*

בחר קובץ

Cancelof
פנסיה 1:*
אסמכתא פנסיה 1*

בחר קובץ

Cancelof
פנסיה 2:*
אסמכתא פנסיה 2*

בחר קובץ

Cancelof
פנסיה 3:*
אסמכתא פנסיה 3*

בחר קובץ

Cancelof

פרטים על עבודת הסטודנטית:
האם הינך עובדת:*

לאכן
בקשה שלא תמולא על פי ההוראות שלהלן, לא תקבל התייחסות.

הוצאות משפחתיות חריגות/ רפואיות/נכות חודשיות בשקלים:

אם כן, יש לצרף אישור על כל הוצאה רפואית מעודכן למועד הגשת הבקשה.
אנא הוסף פירוט וצרף אסמכתא לכל הוצאה רפואית חריגה של המשפחה
נא לצרף אסמכתא לכל הוצאה:

בחר קובץ
*ניתן לצרף מספר אישורים Cancelof
מוגבלות רפואית:
האם הינך נכה:*

לאכן
נא לסמן אחוזי הנכות:
נכה צה"ל:*

לאכן
נא לסמן אחוזי הנכות:
יש לצרף אישור על הנכות או דרגת הנכות:

בחר קובץ

Cancelof
נתונים משפחתיים:
מספר הנפשות במשפחה עד גיל 25(כולל ההורים):*
אנא הוסף את פרטי כל האחים והאחיות עד גיל 25 הגרים עם ההורים ונתמכים על ידם, כולל חיילים בשירות סדיר או בשירות לאומי:

בחר מסלול מלגה:*

עירייה בשיתוף מפעל הפיס -130 שעות התנדבות חובה= מלגה בסך 10,000 ₪ (כפוף לקריטריונים)מסלול פרח בשיתוף העירייה ומפעל הפיס-130 שעות פרח= תוספת למלגת פר"ח בסך 6,000 ₪מלגות עירייה בלבד – על פי קריטריונים בסך 100 ₪ לשעת התנדבות (עד 3000 ₪)
יש לצרף אישור פר"ח*

בחר קובץ

Cancelof
אנא קרא את כתב ההתחייבות מפעל הפיס וחתום לאישור
נספח ב' לכתב ההצהרה של מנהל התכנית כתב הצהרה והתחייבות של מילגאי/ת לשנת הלימודים תשע"ט 1022-1028 לכבוד מנהל התוכנית הצהרה והתחייבות אני הח"מ מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן: . 1. עמידה בתנאי הסף של המיזם: 1.2 במהלך שנת הלימודים האקדמאית תשע"ט אלמד במוסד המוכר ע"י המל"ג, לתואר אקדמי )ראשון או שני( המוכר ע"י המל"ג או לימודי תעודת הוראה המוכרת ע"י המל"ג. ידוע לי, כי רשימת המוסדות הקובעת לעניין זה הינה הרשימה המפורסמת באתר המועצה להשכלה גבוהה. 1.1 במהלך שנת הלימודים האקדמית תשע"ט ועד לא יאוחר מיום 31/07/2019 אבצע התנדבות חברתית בהיקף של 210 שעות לפחות, בהתאם לדרישות מנהל התכנית. 1.1 הנני אזרח ישראלי. 1. חשבון הבנק לצורך העברת תשלומי המלגה: ידוע לי כי את תשלומי המלגה ניתן להעביר אך ורק לחשבון בנק הרשום על שמי, וכי לא ניתן בשום אופן להעבירם לחשבון בנק אחר שאינו רשום על שמי. פרטי חשבון הבנק שלי הינם המצורפים בטופס מכוון זה הנני מצרף בזאת אסמכתא המעידה על נכונות פרטי החשבון. 4. דיווח על שינויים: 1 אם יחול שינוי כלשהו בפרטי חשבון הבנק שלעיל, הנני מתחייב להודיע על כך באופן מידי למנהל תכנית המלגות, בצירוף אסמכתא המעידה על שינוי פרטי החשבון. אם יחול שינוי בפרט אחר מהפרטים שמסרתי )לרבות שינוי בתחום הלימודים ו/או במוסד האקדמי בו אני לומד ו/או בכתובת הדוא"ל שלי( , אודיע על כך למנהל תכנית המלגות, תוך 7 ימים מיום שיוודע לי על השינוי. 5. תנאים לתשלום המלגה: ידוע לי כי תשלום המלגה מותנה בעמידתי בתנאי הסף, בקיום מלוא התחייבויותיי, במסירת נתונים נכונים, בהמצאת כל המסמכים הנדרשים ובחתימתי על כתב זה. אתם תהיו רשאים לבטל את זכאותי למלגה ו/או להפסיק לאלתר את תשלומי המלגה ו/או לקבל ממני החזר של תשלומי מלגה שכבר הועברו לחשבוני, בכל המקרים הבאים: 5.2 אם לא אעמוד בתנאי הסף. 5.1 אם לא אעמוד באיזו מהתחייבויותיי הנ"ל, במועדים שנקצבו על ידכם. 5.1 אם איזה מהנתונים שנמסרו על ידי לעיל , יתברר כבלתי נכון. 5.4 אם יחול שינוי בנתונים שנמסרו על ידי והשינוי יפסיק את עמידתי בתנאי הסף ו/או את זכאותי לקבלת מלגה מכל סיבה אחרת. 5.5 אם לא אחתום על כתב זה ו/או לא אמציא מסמך נדרש, במועדים שנקצבו על ידכם. 6. מען למשלוח הודעות: הודעותיי יישלחו אליכם לכתובת דוא"ל של מנהל תכנית המלגות, כמפורט לעיל. ידוע לי, כי כל הודעה ו/או עדכון במסגרת המיזם, יישלחו לכתובת הדוא"ל שמסרתי לעיל בכתב התחייבות זה. 7. ויתור על חסיון המידע 7.2 הנני מוותר בזאת על חיסיון המידע אודות לימודיי פרטיי והתחייבויותיי כפי שנמסרו לעיל ומסכים כי המוסד בו אני לומד וכל גוף אחר, ימסרו לכם ולמנהל תכנית המלגות , כל מידע הרלוונטי לפרטים ולהתחייבויותיי דלעיל ולתשלום המלגה על ידכם ו/או ע"י מנהל תכנית המלגות. 7.1. הנני מסכים ומאשר בזאת במפורש כי כל המידע שנמסר על ידי למפעל הפיס במסגרת בקשתי למלגה: 7.1.2. יישמר במאגר מידע של מפעל הפיס; 7.1.1. נמסר מרצוני החופשי ובהסכמתי, מבלי שמוטלת עליי חובה חוקית כלשהי לעשות כן; 7.1.1. מפעל הפיס יהיה רשאי להשתמש במידע שהתקבל ממני למטרות שונות, לרבות פנייה בדיוור ישיר, או פנייה ישירה אלי במגוון אמצעי תקשורת. הנני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים וכי הנני מסכים לכל הכללים שנקבעו ויקבעו ע"י מנהל תכנית המלגות וע"י מפעל הפיס, בכל הקשור לזכאותי לקבלת המלגה. חתימת הסטודנט:_(לאישור יש לחתום בטופס האלקטרוני)__
אנא קרא את כתב ההתחייבות עירייה וחתום לאישור
הצהרת הסטודנט/ית: מלגת העירייה אני הח"מ, מצהיר/ה, כי קראתי את התנאים לקבלת המלגה, ומתחייב/ת לפעול לפיהם, וכי הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים מדויקים ומלאים, ומתחייב/ת להודיע לועדת המלגות (תוך שבועיים מתאריך השינוי), על כל שינוי במצבי האישי או הכלכלי. ידוע לי, כי מסירת פרטים לא נכונים או מלאים יכולה לשמש סיבה לביטול הסיוע ולהעמדה לדין משמעתי ולתביעה כספית נגדי, אני מייפה בזאת את כוחה של העירייה ולבדוק כראות עיניה את הפרטים, שמסרתי בטופס זה ומכתבי הלואי, דרך משרד חקירות פרטי או בכל דרך אחרת, ולשם כך אני מוסר/ת בזה ויתור מלא על כל המידע ועל פרטים אישיים אחרים לכל גוף ממנו תבקש העירייה או נציגה פרטים הקשורים בי. הריני מתחייב לפעילות התנדבותית בקהילה לפי צרכי העירייה, הריני מתחייב לפעילות התנדבותית, בהיקף ובמקום שיקבע לי, על פי גובה המלגה שתוענק לי. הריני מתחייב להתחיל בפעילות התנדבותית בתוך שבועיים מיום שיבוצי, ולסיים את שעות ההתנדבות לא יאוחר מחודש מאי 2019 • ידוע לי כי זכאות לקבלת המלגה, מותנת באישור דוחות פעילות אותן עלי למלא ולהגישן בסיום השעות ליחידת ההתנדבות, ללא טופס חתום לא אקבל מלגה. • ידוע לי שעליי לבצע את ההתנדבות על פי ההנחיות שאקבל מאיש הקשר במקום ההתנדבות • ידוע לי שאת שעות ההתנדבות לבצע לא ניתן להעביר לביצוע של אדם אחר. • ידוע לי כי תשלום המלגה מותנה בעמידתי בתנאים, בקיום מלוא התחייבותי ובמסירת פרטים נכונים. • ידוע לי כי המלגה תופקד לחשבון בנק הרשום על שמי או לחלופין יופק ציק על שמי. חתימת הסטודנט:_(לאישור יש לחתום בטופס האלקטרוני)__
חתימת הסטודנט לאישור כתב ההתחייבות*

Clear
בחר עד שלושה מסלולי התנדבות מועדפים:
בחר מסלול בעדיפות ראשונה*
בחר מסלול בעדיפות שנייה
בחר מסלול בעדיפות שלישית
Should be Empty:

גבעת שמואל - ועדת המלגות לשנת 2019