Tờ khai của bệnh nhân

Tờ khai của bệnh nhân

( Ông bà khai càng đầy đủ, càng chi tiết sẽ giúp nhân viên y tế chẩn đoán điều trị, chăm sóc bệnh cho ông bà tốt hơn. Ông bà nên in ra tại nhà và đem theo khi khám bệnh để việc khám chữa bệnh của ông bà được nhanh chóng, thuận tiện hơn )
Họ và Tên*
Giới tính*

NamNữ
Ngày tháng năm sinh*

NgàyThángNăm
Địa chỉ*
Số chứng minh nhân dân*
Số thẻ Bảo hiểm Y tế
Số điện thoại*
E-mail
Bệnh sử ( ông bà mô tả quá trình bệnh, các triệu chứng bệnh mà ông bà đang có và phải đến khám bệnh tại bệnh viện )*
Tiền sử bệnh ( trước đây ông bà bị bệnh gì? )
Tiền sử dị ứng ( thuốc, hóa chất...)

Bác sĩ điều trị ký nhận	Người nhà người bệnh ký	Bệnh nhân ký
(ghi rõ họ tên)	(ghi rõ họ tên)	(ghi rõ họ tên)