• INFORMACION  DEL  PACIENTE

  • Fecha de nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexo*
  • Su relación con el paciente:*

  • CONTACTOS  DE  EMERGENCIA

  • ¿En caso de una emergencia, a quién debemos contactar?

  • HISTORY  DE  SALUD

  • ¿Tiene su niño Buena salud?*
  • ¿Su niño alguna vez ha tenido alguna condición de salud?*
  • ¿Su niño alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido algun tipo de cirugía?*
  • ¿Su niño padece do sangrado excesivo cuando tiene algún tipo de cortaduras?*
  • ¿Es su niño alérgico a algo?*
  • ¿Su niño esta tomando algún tipo de medicamento actualmente?*

  • INFORMACION DE LPACIENTE 

  • ¿Alguna comploicación durante su alumbramiento?*
  • Por favor indique sis u niño ha sido tratado por algunas de las siguientes razones:*

  • Considera usted que su niño es*
  • ¿Fue su niño?*

  • DENTAL HISTORY

  • ¿ Su hijo ha tenido alguna visita dental?*
  • ¿Ha tenido su hijo alguna reacció desfavorable al recibir atención dental?*
  • ¿Su hijo se chupa el dedo o usa shupón (bobo)?*
  • ¿Tiene su niño algun tipo de dolor al masticar, abostezar o la aperture de su boca?*
  • ¿La mandíbula de su hijo hace algún sonido, tiene algún dolor asociado al sonido?*
  • Por favos seleccione sis u hijo tiene problemas con algunos de los siguinetes:*

  • HISTORIAL DE FLUORORO

  • Su niño principalmente toma*
  • ¿Su niño utilizó pasta dental con fluoruro?*
  • ¿Tiene su hijo alguna fuente adicional de fluoruro?*
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