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INFORMACION DEL PACIENTE
*

Nombre del Paciente Nick Name
Fecha de nacimiento *

Month Day Year
Date Picker Icon
Edad *
Grado *
Sexo *

Masculino Femenino
Escuela *
Nombre y edad de los hermanos(as) *
Número telefónico de la casa *
Celular *
Correo Electrónico *

Dirección de calle *

Dirección
Street Address Line 2
Ciudad	Estado
Código postal	Country

¿Quién tiene la custodia legal del ninño(a)? *
Su relación con el paciente: *

Mamá Papá Tutor
Su nombre *
Su número de Seguro Social *
Su fecha de nacimiento *
¿A quién le agradecemos poe referirlo a nuestra oficina? *
¿Cuál es la razón por su visita el día de hoy? *
CONTACTOS DE EMERGENCIA
¿En caso de una emergencia, a quién debemos contactar?
Nombre *
Relación *
Núm Telefóncio *
Nombre *
Relación *
Núm Telefóncio *
HISTORY DE SALUD
¿Tiene su niño Buena salud? *

Si No
Fecha de su último exámen fisico *
Nombre del Doctor *
Núm Telefónico *
¿Su niño alguna vez ha tenido alguna condición de salud? *

Si No
¿Su niño alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido algun tipo de cirugía? *

Si No
Reazón(es) *
Fecha(s) *
¿Su niño padece do sangrado excesivo cuando tiene algún tipo de cortaduras? *

Si No
¿Es su niño alérgico a algo? *

Si No
Si la respuesta es positiva por favor explique *
¿Su niño esta tomando algún tipo de medicamento actualmente? *

Si No
Si la respuesta es positiva por favor explique *
INFORMACION DE LPACIENTE
¿Alguna comploicación durante su alumbramiento? *

Si No
Si la respuesta es positiva por favor explique *
Por favor indique sis u niño ha sido tratado por algunas de las siguientes razones: *

Problemas del corazón Discrasias sanguíneas Fiebre Reumática Desmayos Diabetes Habla/Audición Retrasos Físicos Defectoscongénitosdenacimiento Sarampión/Paperas Drogas/Abuso del alcoho Sangrados/tranfuciones Tuberculosis Anemia Enfermedad Renal Retraso Mental Convulsiones/Epilepsia ADD/ADHD Tiroides Cáncer/Tumores Infeciones Frecuentes Asma Higado VIH/HIV Labio leporino Vejiga Hepatitis Parálisis cerebral Personalidad/Social Dolores de cabeza
Por favor brinde detalles de los seleccionados *
Considera usted que su niño es *

Avanzado en el proceso del aprendizaje Progresa normalmente en el proceso de aprendizaje Lento en el proceso de aprendizaje
¿Fue su niño? *

Lactado Alimentado con biberón
A que edad lo dejó? *
DENTAL HISTORY
¿ Su hijo ha tenido alguna visita dental? *

Si No
Nombre del destista y la fecha *
¿Ha tenido su hijo alguna reacció desfavorable al recibir atención dental? *

Si No
Por favor explique *
¿Su hijo se chupa el dedo o usa shupón (bobo)? *

Si No
¿Tiene su niño algun tipo de dolor al masticar, abostezar o la aperture de su boca? *

Si No
¿La mandíbula de su hijo hace algún sonido, tiene algún dolor asociado al sonido? *

Si No
Por favos seleccione sis u hijo tiene problemas con algunos de los siguinetes: *

Caries Dolor de diente Sensibilidad dental Trauma Infección en las encías Descolorazión del diente Ortodoncia Sonido en la mandíbula
Comentarios/Preocupaciones *
HISTORIAL DE FLUORORO
Su niño principalmente toma *

Agua Potable Agua embotellada Agua fluorada embotellada Agua del refrigerado
¿Su niño utilizó pasta dental con fluoruro? *

Si No
¿Tiene su hijo alguna fuente adicional de fluoruro? *

Si No
Si la respesta es positive explique *
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