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INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre del PacienteNick Name
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Edad*
Grado*
Sexo*

MasculinoFemenino
Escuela*
Nombre y edad de los hermanos(as)*
Número telefónico de la casa*
Celular*
Correo Electrónico*
Dirección de calle*

Dirección

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código postal
¿Quién tiene la custodia legal del ninño(a)?*
Su relación con el paciente:*

MamáPapáTutorOther
Su nombre*
Su número de Seguro Social*
Su fecha de nacimiento*
¿A quién le agradecemos poe referirlo a nuestra oficina?*
¿Cuál es la razón por su visita el día de hoy?*
CONTACTOS DE EMERGENCIA
¿En caso de una emergencia, a quién debemos contactar?
Nombre*
Relación*
Núm Telefóncio*
Nombre*
Relación*
Núm Telefóncio*
HISTORY DE SALUD
¿Tiene su niño Buena salud?*

SiNo
Fecha de su último exámen fisico*
Nombre del Doctor*
Núm Telefónico*
¿Su niño alguna vez ha tenido alguna condición de salud?*

SiNo
¿Su niño alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido algun tipo de cirugía?*

SiNo
Reazón(es)*
Fecha(s)*
¿Su niño padece do sangrado excesivo cuando tiene algún tipo de cortaduras?*

SiNo
¿Es su niño alérgico a algo?*

SiNo
Si la respuesta es positiva por favor explique*
¿Su niño esta tomando algún tipo de medicamento actualmente?*

SiNo
Si la respuesta es positiva por favor explique*
INFORMACION DE LPACIENTE
¿Alguna comploicación durante su alumbramiento?*

SiNo
Si la respuesta es positiva por favor explique*
Por favor indique sis u niño ha sido tratado por algunas de las siguientes razones:*

Problemas del corazónDiscrasias sanguíneasFiebre ReumáticaDesmayosDiabetesHabla/AudiciónRetrasos FísicosDefectoscongénitosdenacimientoSarampión/PaperasDrogas/Abuso del alcohoSangrados/tranfucionesTuberculosisAnemiaEnfermedad RenalRetraso MentalConvulsiones/EpilepsiaADD/ADHDTiroidesCáncer/TumoresInfeciones FrecuentesAsmaHigadoVIH/HIVLabio leporinoVejigaHepatitisParálisis cerebralPersonalidad/SocialDolores de cabezaOther
Por favor brinde detalles de los seleccionados*
Considera usted que su niño es*

Avanzado en el proceso del aprendizajeProgresa normalmente en el proceso de aprendizajeLento en el proceso de aprendizaje
¿Fue su niño?*

LactadoAlimentado con biberón
A que edad lo dejó?*
DENTAL HISTORY
¿ Su hijo ha tenido alguna visita dental?*

SiNo
Nombre del destista y la fecha*
¿Ha tenido su hijo alguna reacció desfavorable al recibir atención dental?*

SiNo
Por favor explique*
¿Su hijo se chupa el dedo o usa shupón (bobo)?*

SiNo
¿Tiene su niño algun tipo de dolor al masticar, abostezar o la aperture de su boca?*

SiNo
¿La mandíbula de su hijo hace algún sonido, tiene algún dolor asociado al sonido?*

SiNo
Por favos seleccione sis u hijo tiene problemas con algunos de los siguinetes:*

CariesDolor de dienteSensibilidad dentalTraumaInfección en las encíasDescolorazión del dienteOrtodonciaSonido en la mandíbulaOther
Comentarios/Preocupaciones*
HISTORIAL DE FLUORORO
Su niño principalmente toma*

Agua PotableAgua embotelladaAgua fluorada embotelladaAgua del refrigerado
¿Su niño utilizó pasta dental con fluoruro?*

SiNo
¿Tiene su hijo alguna fuente adicional de fluoruro?*

SiNo
Si la respesta es positive explique*
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