Form Pendftaran

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
Silahkan isi data diri anda dengan sebenarnya, Kolom no Hp wajib diisi untuk informasi hasil pendaftaran.
Untuk konfirmasi pendaftaran silahkan hubungi:
Dwi Maryanti, S.Si.T, M.Kes 0852 93 5044 32

* isian ini wajib diisi!
No. KTP atau NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Nama Lengkap : *
Jenis Kelamin

Laki Laki Perempuan
Agama *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *

Day Month Year
Date Date Picker Icon
Alamat
E-mail *
No HP 1 *
no hp Wa atau yang bisa dihubungi
No HP 2
no hp Wa atau yang bisa dihubungi
Nama Sekolah Asal *
Tahun Lulus *
No. Ijazah
Status Sekolahan

Negeri Swasta
Pilihan Jurusan *
Status Penerimaan *
JALUR PMDP

Jika mendaftar lewat jalur PMDP, silakan upload rapot di bawah ini.
Upload Raport kelas 1

Browse Files

Cancel of
Upload Raport kelas 2

Browse Files

Cancel of
Upload Raport kelas 3

Browse Files

Cancel of
Upload Tes Kesehatan dari RSUD (Buta Warna, Tinggi Badan, Berat Badan) *

Browse Files

Cancel of
Upload Piagam Penghargaan (Jika ada)

Browse Files

Cancel of
TRANSFER BIAYA PENDAFTARAN

Transfer biaya pendaftaran ke nomor rekening berikut :

NO REK. : 0106 - 01 - 026718 - 53 - 2
a/n Sipenmaru STIKES Al-Irsyad Cilacap
BANK BRI Cabang Cilacap

== (Biaya Pendaftaran) ==
Rp. 200.000 tiap Prodi

Konfirmasi Sudah Melakukan Pembayaran Pendaftaran melalui Upload Bukti Pembayaran di bawah ini

SILAKAN AJUKAN PERTANYAAN (SMS/WA) :
0852 93 5044 32

Jam Pelayanan : 08:00 WIB - 16:00 WIB ( Senin - Jumat)
Bagian Pendaftaran akan memverifikasi kebenaran/kevalidan data di Bagian Keuangan dan mengirim sms tentang konfirmasi cetak formulir pendaftaran mahasiswa baru.
Upload Bukti Pembayaran *

Browse Files

Cancel of
Should be Empty:

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE