Form Pendftaran

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
Silahkan isi data diri anda dengan sebenarnya, Kolom no Hp wajib diisi untuk informasi hasil pendaftaran.
Untuk konfirmasi pendaftaran silahkan hubungi:
Dwi Maryanti, S.Si.T, M.Kes 0852 93 5044 32

* isian ini wajib diisi!
No. KTP atau NIK (Nomor Induk Kependudukan)*
Nama Lengkap :*
Jenis Kelamin

Laki LakiPerempuan
Agama*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

DayMonthYear
Date
Alamat
E-mail*
No HP 1 *
no hp Wa atau yang bisa dihubungi
No HP 2
no hp Wa atau yang bisa dihubungi
Nama Sekolah Asal*
Tahun Lulus*
No. Ijazah (Jika Ada)
Status Sekolahan

NegeriSwasta
Pilihan Jurusan*
Status Penerimaan*
JALUR PMDP

Jika mendaftar lewat jalur PMDP, silakan upload rapot di bawah ini.
Upload Raport kelas 1

Browse Files
(max file jpeg: 500kb) Cancelof
Upload Raport kelas 2

Browse Files
(max file jpeg: 500kb) Cancelof
Upload Raport kelas 3

Browse Files
(max file jpeg: 500kb) Cancelof
Upload Tes Kesehatan dari RS / Puskesmas / Poliklinik Terdekat (Buta Warna, Tinggi Badan, Berat Badan, PP Tes Bagi Pendaftar Perempuan)*

Browse Files

Cancelof
Upload Piagam Penghargaan (Jika ada)

Browse Files

Cancelof
Upload KK

Browse Files

Cancelof
Upload Pas Foto

Browse Files

Cancelof
TRANSFER BIAYA PENDAFTARAN

Transfer biaya pendaftaran ke nomor rekening berikut :

NO REK. : 0106 - 01 - 026718 - 53 - 2
a/n Sipenmaru STIKES Al-Irsyad Cilacap
BANK BRI Cabang Cilacap

== (Biaya Pendaftaran) ==
Rp. 200.000 tiap Prodi

Konfirmasi Sudah Melakukan Pembayaran Pendaftaran melalui Upload Bukti Pembayaran di bawah ini

SILAKAN AJUKAN PERTANYAAN (SMS/WA) :
0852 93 5044 32

Jam Pelayanan : 08:00 WIB - 16:00 WIB ( Senin - Jumat)
Bagian Pendaftaran akan memverifikasi kebenaran/kevalidan data di Bagian Keuangan dan mengirim sms tentang konfirmasi cetak formulir pendaftaran mahasiswa baru.
Upload Bukti Pembayaran*

Browse Files

Cancelof
Should be Empty:

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE