პროფესიული პასუხისმგებლობის დაზღვევა
სახელი/გვარი
*
სახელი
გვარი
პირადი ნომერი
*
დაბადების თარიღი
.
Day
.
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
მისამართი
მობილურის ნომერი
ელ.ფოსტა
example@example.com
Back
Next
დამზღვევის სპეციალობა
გთხოვთ მონიშნოთ ყველა თქვენი სპეციალობა/სუბსპეციალობა/მომიჯნავე სპეციალობა
I კატეგორია
ანესთეზილოგია და რეანიმტოლოგია
ართროსკოპიული ქირურგია
ბავშვთა გადაუდებელი მედიცინა
ბავშვთა ქირურგია
ბავშვთა ჰემატ./ტრანსფუზიოლოგია
ბირთვეული მედიცინა
გადაუდებელი მედიცინა
ენდოსკოპია
ექოკარდიოგრაფია
ექოსკოპია
ვიტრეორეტინალური ქირურგია
ზოგადი ქირურგია
თორაკალური ქირურგია
ინტერვენციული კარდიოლოგია
კარდიოქირურგია
კლინიკური ტოქსიკოლოგია
კომპ. ტომოგრაფიული დიაგნოსტიკა
მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია
მეანობა-გინეკოლოგია
ნეიროსონოსკოპია
ნეიროქირურგია
ნუკლეარული მედიცინა
ონკოგინეკოლოგია
ონკოუროლოგია
ოტორინოლარინგოლოგია
ორთოპედია-ტრავმაროლოგია
ორთოპედიული სტომატოლოგია
ოფთალმოლოგია
პათ.ანატომია-კლინ. პათოლოგია
პირის ღრუს ქირურგ. სტომატ.
პლასტ. და რეკონსტრ. ქირურგია
პროქტოლოგია
რადიაციული ონკოლოგია
რადიოლოგია
რეპრუდოქტოლოგია
სასამართლო მედიცინა
სისხლძარღვთა ქირურგია
ტრანსპლანტოლოგია
უროლოგია
ფიბროენდოსკოპია
ქირურგიული ონკოლოგია
ყბა-სახის ქირურგია
ჰემატოლოგია/ტრანსფუზიოლოგია
II კატეგორია
ალერგოლოგია-იმუნოლოგია
ანგიოლოგია
ბავშვთა გასტროენტეროლოგია
ბავშვთა ენდოკრინოლოგია
ბავშვთა ინფექციური სნეულებები
ბავშვთა კარდიოლ. -რევმატოლოგია
ბავშვთა ნევროლოგია
ბავშვთა ნეფროლოგია
ბავშვთა ფსიქიატრია
ბავშვთა ფთიზიატრია-პულმონოლოგია
ბაშვთა ალერგოლოგია-იმუნოლოგია
გულის ელ. ფიზიოლ. და არით. მართვა
დერმატო-ვენეროლოგია
ენდოკრინოლოგია
თერაპიული სტომატოლოგია
ინფექციური სნეულებები
კარდიოლოგია
კლინიკური ონკოლოგია
კოსმეტოლოგია
ლაბორატორიული მედიცინა
ნარკოლოგია
ნევროლოგია
ნეონატოლოგია
ნეფროლოგია
ორგან. დეტოქს. ექსტრ. მეთოდები
ორთოდონტია
პალიატიური მედიცინა
პედიატრია
პროფესიული პათოლიგია
ფიზ.მედ. რეაბილიტ. და კურორტ.
რევმატოლოგია
სამედიცინო გენეტიკა
საოჯახო მედიცინა
სპორტის მედიცინა
ფსიქიატრია
ფთიზიატრია-პულმონოლოგია
შინაგანი მედიცინა
III კატეგორია
დამხმარე სამედიცინოპერსონალი
უმცროსი ექიმი
კბილის ტექნიკი
Back
Next
სამუშაო ადგილი/ადგილები
კლინიკის/დაწესებულების დასახელება, მისამართი:
1.
*
2.
3.
4.
5.
ზარალების ისტორია
მიუღია თუ არა მარეგულირებელ სააგენტოს ადმინისტრაციული ზომები თქვენს წინააღმდეგ ბოლო 5 წლის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
დადებითი პასუხის შემთხვევაში გთხოვთ მიუთითოთ მიზეზი
შეუჩერებიათ თუ არა ლიცენზია/სერტიფიკატი თქვენს წინააღმდეგ მიმართული ადმინისტრაციული ზომების გამო ბოლო 5 წლის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
დადებითი პასუხის შემთხვევაში გთხოვთ მიუთითოთ მიზეზი
ხომ არ მიმდინარეობს ამჟამად თქვენს წინააღმდეგ საჩივრის ან სარჩელის განხილვა?
*
დიახ
არა
დადებითი პასუხის შემთხვევაში გთხოვთ მიუთითოთ მიზეზი
ჩაწერეთ მითითებული სიტყვა
*
გაგზავნა
Print Form
Should be Empty: