תאריך
/
Day
/
Month
Year
Time
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
בקשה לביטול הוראת קבע
פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה
מספר נכס
*
כתובת הנכס
*
רחוב
Street Address Line 2
City
State / Province
מספר בית
פרטי מגיש הבקשה
מספר משלם
*
שם ומשפחה
*
מספר ת.ז ( אין להכניס אפס כספרה ראשונה)
*
מספר טלפון ללא קידומת
*
קידומת
*
בחר
050
051
052
053
054
055
058
02
03
04
08
09
077
מספר טלפון - נסתר
דואר אלקטרוני
*
example@example.com
לאישור
*
הנני מבקש/ת לבטל הוראת קבע לפקודת יובלים אשדוד
תאריך
-
Day
-
Month
Year
חתימה
*
חתימה בהקלדה
כן
חתימה
*
שלח
מקור
מפנה חיצוני
Referrer
רשום
REG
REGYEAR
regyear
ת"ז כללי
GENERAL
טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ
Should be Empty: