FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN 1 TAHUN

FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN 1 TAHUN PRIMA BINA INSANI PROFESIONAL

DATA DIRI
Nama Lengkap *
Sesuai dengan ijazah
Tempat Lahir *
sesuai dengan ijazah
Tanggal Lahir *

Day Month Year
Contoh : 14-02-2000
Jenis Kelamin *
Agama *
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional
NIK
Nomor Induk Kependudukan KTP
NO. HP/WA *
ketik nomor anda dengan benar
Alamat Email
Contoh : hasanprima@gmail.com
ALAMAT RUMAH *

Dusun/Lingkungan/Jalan

Desa/Kelurahan

Kecamatan Kabupaten

Provinsi
Asal Sekolah *
Jurusan di Sekolah *
Tahun Lulus *

DATA ORANG TUA
Nama Ibu *
No. HP Ibu
Pendidikan Terakhir Ibu
Pekerjaan Ibu
Nama Ayah *
No. Hp Ayah
Pendidikan Terakhir Ayah
Pekerjaan Ayah
Alamat Orang Tua

SUMBER INFORMASI
Sumber Informasi *

Brosur Sosialisasi di Sekolah Alumni Teman/Keluarga Media Sosial (Fb/Instagram/Whatsapp) Website Google

METODE PEMBAYARAN
Metode Pembayaran

Tunai (Admin Kampus) Transfer
Kesanggupan

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi peserta Program Pendidikan 1 Tahun Prima Bina Insani Profesional dan menyatakan diri untuk mengikuti pendidikan serta bersedia mengikuti segala peraturan dan aturan yang berlaku.

Catatan

Periksa kembali isian formulir Anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua isian benar klik DAFTAR SEKARANG.

Terimakasih atas kepercayaan anda.
*
Tanda Tangan *

Clear
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm