FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN 1 TAHUN

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PENDIDIKAN 1 TAHUN PRIMA EDUCATION CENTRE

DATA DIRI
Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Contoh : 14-08-2001
Jenis Kelamin *
Agama *
NISN
Nomor Induk Sekolah Nasional
Anak Ke *
Anak Ke ...... dari ...... bersaudara
NO. HP/WA *
Alamat Email

ALAMAT RUMAH *

Dusun/Lingkungan/Jalan
Desa?Kelurahan
Kecamatan	Kabupaten
Provinsi	Country

Asal Sekolah *
Jurusan di Sekolah *
Tahun Lulus *

DATA ORANG TUA
Nama Ibu *
No. HP Ibu
Nama Ayah *
No. Hp Ayah

SUMBER INFORMASI
Sumber Informasi *

Brosur Sosialisasi di Sekolah Alumni Teman/Keluarga Media Sosial (Fb/Instagram/Whatsapp) Website Google

INFO PEMBAYARAN
Metode Pembayaran

Tunai (Admin Kampus) Transfer
Pembayaran Via Transfer

ke No. Rekening : 7045319177

Bank Syariah Mandiri

Atas Nama ABDULLAH QQ PRIMA KOMPUTER

Setelah Melakukan Transfer Harap Segera Konfirmasi Pembayaran

Via: WA: 085 233 800 800

Terima Kasih
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm