Formulir KTA JG 2019

Formulir Kartu Tanda Anggota
Nama Lengkap *
Nama Native *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *

Bulan Hari Tahun Date Picker Icon
Jenis Kelamin *

Laki-Laki Perempuan
Agama

Islam Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu

Alamat *

Jalan (BARIS 1)
Jalan (Baris 2)
KOTA	PROVINSI
KODE POS	NEGARA

Phone / HP *
E-mail *
Photo Terbaru *
ukuran maksimal 3MB
ID (Kartu Pelajar / KTP / SIM / Passport) *
ukuran maksimal 2MB
Bukti Pembayaran + Ongkir
ukuran maksimal 2MB
Social media/kontak pribadi yang ingin dicantumkan di KTA dalam bentuk barcode
contoh format penulisan :
Facebook : https://www.facebook.com/jungleghostindonesia
IG = @jungle.ghost
WA = https://wa.me/6281287592859
Website / blog = jungleghost.org
Social media / Kontak pribadi
Pilih salah satu

Facebook Instagram Website / Blog No HP / Whatsapp Yang lain
Howghh....
..
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm