You can always press Enter⏎ to continue
Survey Mawas Diri
Survey Sehat Terpadu Kelurahan Sungai Pinang Dalam
34
Questions
START
1
Nama Kepala Keluarga
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Umur
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Pendidikan
SD
SMP
SMA
Sarjana
Pasca Sarjana
SD
SMP
SMA
Sarjana
Pasca Sarjana
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Alamat
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Anggota Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Jumlah Bayi (0-6 bulan)
Jumlah Balita (1-5 tahun)
Jumlah Ibu Hamil
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Nama Petugas Survey
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Asuransi yang dimiliki
BPJS
BPJS Ketenagakerjaan
Prudential
Allianz
Sequis Life
Lainnya
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
1. Bila Anda atau Anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya?
Tenaga Kesehatan
Tradisional atau Dukun
Diobati sendiri
Lain-lain
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke tempat fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Kurang dari 1 Km
1 - 5 Km
6 - 10 Km
> 10 Km
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
3. Apa sarana tranportasi yang anda gunakan?
Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Kendaraan umum
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
4. Jaminan kesehatan yang Anda miliki?
Jamkesmas
Iuran Dana Sehat
Askes
BPJS
Tidak punya
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
1. Apakah dikeluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
Ya, lanjut ke no. 2
Tidak, lanjut ke no. 12
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
Rumah Sakit
Bidan
Dukun
Rumah sendiri
Previous
Next
Submit
Press
Enter
14
3. Siapakah rencana penolong persalinannya
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
Previous
Next
Submit
Press
Enter
15
4. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
Tidak pernah
1 - 3
4 atau lebih
Previous
Next
Submit
Press
Enter
16
5. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
17
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda?
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
Previous
Next
Submit
Press
Enter
18
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
Please Select
1. Ya
2. Tidak
Please Select
Please Select
1. Ya
2. Tidak
a) Bayi
Please Select
1. Ya
2. Tidak
Please Select
Please Select
1. Ya
2. Tidak
b) Balita
Please Select
1. Ya
2. Tidak
Please Select
Please Select
1. Ya
2. Tidak
c) Ibu Hamil
Please Select
1. Ya
2. Tidak
Please Select
Please Select
1. Ya
2. Tidak
d) Ibu Melahirkan
Previous
Next
Submit
Press
Enter
19
8. Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
20
9. Berapa usia anak terakhir Anda?
Bulan
Previous
Next
Submit
Press
Enter
21
10. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda?
Please Select
Ya
Tidak
Please Select
Please Select
Ya
Tidak
BCG
Hepatitis (kali)
DPT (kali)
Polio (kali)
Lainnya (sebutkan)
Please Select
Tidak lengkap sesuai usia
Please Select
Please Select
Tidak lengkap sesuai usia
Tidak lengkap sesuai usia
Previous
Next
Submit
Press
Enter
22
11. Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang (Posyandu/Puskesmas)
17 kali
8 kali atau lebih
Previous
Next
Submit
Press
Enter
23
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi/BGM buruk?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
24
13. Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif?
Please Select
Ya
Tidak
Please Select
Please Select
Ya
Tidak
Diberikan ASI Eksklusif
Jika Ya, berapa lama (bulan)
Jika Tidak, berikan alasannya
Previous
Next
Submit
Press
Enter
25
14. Kapan usia anak terakhir diberi MP ASI?
Bulan
Previous
Next
Submit
Press
Enter
26
15. Apakah dalam keluarga anda ada KB? sebutkan
a. Hormonal (sebutkan)
b. Non Hormonal (sebutkan)
c. Alamiah (sebutkan)
d. Menggunakan KB (sebutkan)
Previous
Next
Submit
Press
Enter
27
16. Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?
Previous
Next
Submit
Press
Enter
28
17. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
29
18. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
30
19. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari (dalam 1 minggu terakhir)?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
31
20. Apakah keluarga Anda selalu garam beryodium?
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
32
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (klik yang dijawab) :
Batuk, Pilek
Gatal-gatal
Malaria
Diare
Demam Berdarah
Campak (Gabagen)
TBC
Cacar Air (Cangkrang)
Tifus
Hepatitis (Sakit Kuning)
Flu burung
Previous
Next
Submit
Press
Enter
33
Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini :
Penyakit
Nama Penderita dan Umur
Penyakit
Nama Penderita dan Umur
Penyakit
Nama Penderita dan Umur
Penyakit
Nama Penderita dan Umur
Previous
Next
Submit
Press
Enter
34
Masukan dan Harapan Masyarakat terhadap upaya pelayanan kesehatan baik Pemerintah Kecamatan, Kelurahan dan UPT Puskesmas di wilayah Kecamatan Sungai Pinang
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
34
See All
Go Back
Submit