Formulir Permohonan Pengamatan Sampel
Laboratorium Uji BRBIH
NAMA LENGKAP PEMOHON
Nama Depan
Nama Belakang
STATUS DI BALAI RISET BUDIDAYA IKAN HIAS
Peneliti BRBIH
Mahasiswa Magang/PKL
Mahasiswa Penelitian
Other
NAMA PEMBIMBING (Bagi status mahasiswa magang/PKL/Penelitian)*
JENIS IDENTITAS
NIP
Other
NO IDENTITAS
ALAMAT SURAT ELEKTRONIK
contoh@contoh.com
NOMOR TELEPON
-
Kode Area
No Telepon
RENCANA TANGGAL PENGAMATAN
RENCANA WAKTU PENGAMATAN
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
Sampai
until
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
10
20
30
40
50
MEnit
LABORATORIUM PENGAMATAN
Laboratorium Biologi
Other
PARAMETER PENGAMATAN
TELUR
SPERMA
LARVA
BENIH
PLANKTON
Other
JUMLAH CONTOH
KETERANGAN
SYARAT DAN KETENTUAN
:
Membawa Jas Lab sendiri (bagi Mahasiswa Magang/PKL dan Penelitian)
Membawa Sandal Lab sendiri (bagi Mahasiswa Magang/PKL dan Penelitian)
Membawa Flashdisk Sendiri
Mentaati aturan dan tata tertib Laboratorium Uji BRBIH
TANDA TANGAN PEMOHON
Submit
Should be Empty: