Formulir Permohonan Uji
Laboratorium Uji BRBIH
NAMA LENGKAP PEMOHON
First Name
Last Name
ALAMAT
Street Address
Street Address Line 2
Kota
State / Profinsi
Postal / Zip Code
ALAMAT SURAT ELEKTRONIK
example@example.com
NO TELP
-
Phone Number
NO TELP
TANGGAL PENDAFTARAN CONTOH
RENCANA TANGGAL PENGUJIAN CONTOH
-
Month
-
Day
Year
Date
RENCANA WAKTU PENGAMBILAN / PENGANTARAN CONTOH KE LAB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
JENIS PARAMETER CONTOH
*
KHV
MHC
RAPD
SCREENING
KADAR AIR
KADAR PROTEIN
KADAR LEMAK
KADAR ABU
SERAT KASAR
AMONIA
pH
NITRIT
OKSIGEN TERLARUT
Other
JENIS PENGUJIAN
INSITU
LABORATORIUM
JUMLAH CONTOH
PERMOHONAN PENGUJIAN
Jenis Contoh
Kode Contoh
Wadah
Berat/Volume
Satuan
Parameter Uji
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KETERANGAN (Waktu Sampling Contoh, Kondisi Sampel, Kondisi Wadah dll)
SYARAT DAN KETENTUAN :
Untuk uji contoh Kualitas air, contoh disimpan dalam wadah (botol) tertutup rapat untuk mencegah bocornya contoh
Untuk uji contoh Genetik, contoh disimpan dalam tube 1,5ml dan tertutup rapat
Untuk uji contoh Nutrisi dan pakan, contoh dikemas dalam plastik klip dan tertutup rapat
Setiap wadah contoh dilengkapi dengan identitas yang jelas
Pendaftaran ini dianggap
SAH
apabila pengirim contoh telah menandatangani dokumen pendaftaran baik secara online atau datang langsung ke Laboratorium Uji BRBIH
Ketentuan terkait lamanya waktu uji, tarif dan lain-lain silahkan buka laman:
https:www.kkp.go.id/brsdm/brbih
TANDA TANGAN PEMOHON
Submit
Should be Empty: