Formulir Permohonan Peminjaman Alat
Laboratorium Uji BRBIH
NAMA LENGKAP PEMOHON
Nama Depan
Nama Belakang
STATUS DI BALAI RISET BUDIDAYA IKAN HIAS
Peneliti BRBIH
Mahasiswa Magang/PKL
Mahasiswa Penelitian
NAMA PEMBIMBING (Bagi status mahasiswa magang/PKL/Penelitian)*
JENIS IDENTITAS
NIP
NO IDENTITAS
ALAMAT SURAT ELEKTRONIK
contoh@contoh.com
NOMOR TELEPON
-
Kode Area
No Telepon
RENCANA TANGGAL PEMINJAMAN
RENCANA WAKTU PEMINJAMAN
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
Sampai
until
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
ALAT YANG DIPINJAM
Timbangan Digital HWH
Conductivity Meter (Wajib Didampingi Teknisi)
Tag Reader
pH Meter Portable Horiba (Wajib Didampingi Teknisi)
DO Meter Winlab
KETERANGAN
SYARAT DAN KETENTUAN
:
Mahasiswa yang meminjam alat sudah mendapat persetujuan dari Pembimbing
Alat yang dipinjam tidak boleh dibawa pulang
Peminjaman alat paling lama adalah 1 x 24 jam, dan apabila masih diperlukan dapat melakukan peminjaman kembali (dikembalikan terlebih dahulu)
Alat yang memerlukan pendampingan dalam penggunaan WAJIB didampingi teknisi Laboratorium
TANDA TANGAN PEMOHON
Clear
Submit
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform